Когнітивно-поведінкова терапія: що це і як вона проходить

Когнітивно-поведінкова терапія, або КПТ, виходить із простої думки: на наш стан впливає не лише те, що з нами сталося, а й те, як ми це витлумачили і що після цього зробили. Якщо змінити тлумачення і поведінку, змінюються й почуття. Нижче про те, як побудований метод, як проходять зустрічі, кому він підходить і що про нього кажуть дослідження.

Що таке КПТ простими словами

КПТ поєднує дві традиції: когнітивну терапію, яка працює з думками, і поведінкову, яка працює з вчинками і звичками. В основі лежить модель, де думки, емоції і поведінка пов’язані між собою і підтримують одне одного. Мета терапії: знайти думки й дії, які тримають людину в проблемі, і поступово замінити їх кориснішими.

Уявіть, що колега не відповів на ваше повідомлення. Думка «він на мене злиться» викликає тривогу. Через тривогу ви уникаєте його цілий день, а мовчання лише посилює підозру. Виходить замкнене коло. У КПТ ви вчитеся помічати цю думку, питати себе, які є докази за і проти, і перевіряти її на ділі: наприклад, просто спитати колегу, чи отримав він повідомлення.

Такі швидкі оцінки ситуації в КПТ називають автоматичними думками. Вони виникають самі, здаються очевидною правдою і часто йдуть за типовими шаблонами. Найпоширеніші з них розібрано в статті про когнітивні викривлення. Під автоматичними думками лежать глибші переконання про себе, інших людей і майбутнє, наприклад «я недостатньо добрий» або «світ небезпечний».

Звідки взявся метод

Основу заклали два американські фахівці: Аарон Бек і Альберт Елліс. Елліс виклав свій підхід у книжці 1962 року «Розум і емоції в психотерапії», а Бек у працях близько 1970 року описав когнітивну модель депресії: переконання про себе, світ і майбутнє, з яких виростають автоматичні думки. Згодом до неї додали прийоми поведінкової терапії, і з’явилася спільна назва КПТ. Поведінкова частина методу виросла з біхевіоризму, а пізніше на основі КПТ створили діалектичну поведінкову терапію для людей із сильними емоційними перепадами.

Сьогодні це не одна техніка, а родина протоколів: окремі програми для депресії, панічного розладу, соціальної тривожності, безсоння, обсесивно-компульсивного розладу, розладів харчової поведінки. Техніки в них різняться, але базова модель одна.

Як проходить сесія

Зустріч зазвичай триває близько години і має зрозумілу структуру. Терапевт і клієнт спочатку домовляються про план на сьогодні, потім обговорюють, як минув тиждень і що вийшло з домашнім завданням. Основна частина йде на одну конкретну ситуацію або навичку. Наприкінці разом формулюють завдання до наступної зустрічі.

На перших зустрічах терапевт розпитує про проблему, допомагає сформулювати вимірювані цілі і пояснює, як КПТ бачить вашу ситуацію. Часто використовують опитувальники, щоб відстежувати зміни не за відчуттям, а за цифрами.

Домашні завдання тут не формальність. Британська служба охорони здоров’я прямо пише, що для результату навички треба практикувати між зустрічами. Якщо на це немає сил чи часу, варто чесно сказати терапевтові: завдання можна зменшити, але зовсім без практики метод працює гірше.

Основні техніки

Набір залежить від проблеми, але найчастіше трапляються такі прийоми.

• Щоденник думок. Ви записуєте ситуацію, думку, емоцію та її силу, а потім шукаєте зваженіший погляд.
• Когнітивна реструктуризація. Терапевт ставить запитання, які допомагають перевірити думку: «Що ви сказали б другові в такій ситуації?», «Як це виглядатиме через рік?».
• Поведінкові експерименти. Переконання перевіряють на практиці. Людина, яка впевнена, що з неї посміються, якщо вона поставить запитання на зборах, ставить його і дивиться, що сталося насправді.
• Поведінкова активація. При депресії людина поступово повертає в життя заняття, які приносили задоволення або відчуття виконаної справи, навіть якщо настрою поки немає.
• Експозиція. При тривожних розладах і фобіях людина крок за кроком зустрічається з тим, чого уникає, починаючи з найлегшого рівня, доки страх не почне знижуватися.
• Навички розв’язання проблем, релаксації і планування.

За яких проблем КПТ допомагає

За даними британської служби охорони здоров’я NHS, КПТ застосовують при депресії, зокрема післяпологовій, тривожних розладах, соціальній тривожності, фобіях, ОКР, посттравматичному стресовому розладі, розладах харчової поведінки, а також при безсонні, хронічному болю, проблемах з алкоголем і синдромі подразненого кишечника.

Огляд 2012 року зібрав 269 метааналізів щодо КПТ і докладно розібрав 106 із них. Найсильніші дані автори знайшли для тривожних розладів, соматоформних розладів, булімії, проблем із контролем гніву і загального стресу. Про тривогу в нас є окремий матеріал про те, як жити з тривожним розладом.

Щодо депресії найбільший на сьогодні аналіз об’єднав 409 досліджень і 52 702 пацієнтів. Серед тих, хто проходив КПТ, відповідь на лікування була в 42%, у контрольних групах у 19%. У перші місяці КПТ працювала приблизно так само, як антидепресанти, а поєднання терапії і ліків давало кращий результат, ніж самі ліки. Питання про препарати вирішує тільки лікар.

Британський інститут NICE включає КПТ у рекомендації і при легшій, і при тяжкій депресії. При тяжкій депресії першим варіантом у його таблиці стоїть поєднання індивідуальної КПТ і антидепресанту. При генералізованому тривожному розладі NICE радить КПТ із 12 до 15 щотижневих зустрічей по годині, при панічному розладі від 7 до 14 годин загалом за термін не більше чотирьох місяців.

Скільки триває курс

Це одна з найкоротших форм психотерапії. NHS називає звичайний діапазон від 5 до 15 зустрічей. У рекомендаціях NICE індивідуальна КПТ при менш тяжкій депресії зазвичай займає близько 8 зустрічей, при тяжчій близько 16. Є й груповий формат: близько 8 зустрічей у групі приблизно з 8 людей.

Якщо в людини кілька проблем одночасно, важкі життєві обставини або розлад особистості, курс може бути помітно довшим. Іноді після основного курсу призначають кілька підтримувальних зустрічей із великими перервами.

Чи можна займатися КПТ самостійно

Почасти так. Багато технік КПТ добре вкладаються в книжки-зошити і програми самодопомоги. NICE рекомендує самодопомогу на принципах КПТ як перший крок при генералізованому тривожному розладі: роботу з матеріалами щонайменше шість тижнів, іноді з короткою підтримкою фахівця. У метааналізі щодо депресії самостійна КПТ без супроводу теж давала ефект, хоча помітно менший, ніж заняття з терапевтом.

Самостійна робота підходить при помірних труднощах: стрес, тривожні думки, поганий сон, легке зниження настрою. Приклад такої програми є в статті про те, як вийти з депресії самостійно. Якщо за кілька тижнів стало гірше або симптоми заважають працювати і спілкуватися, потрібна очна допомога.

Кому підходить КПТ

Метод добре підходить тим, хто має конкретну проблему і бажання активно з нею працювати: панічні атаки, страх перед виступами, безсоння, повторювані епізоди депресії. Він зручний, якщо вам важливі зрозумілий план, вимірювані цілі й обмежений термін.

КПТ може здатися невідповідною, якщо ви хочете насамперед розібратися в історії свого життя, у повторюваних сценаріях стосунків або просто бути вислуханими без структури і завдань. Тоді варто подивитися на інші підходи: психодинамічну терапію або гештальт-терапію. За дослідженнями, при багатьох проблемах різниця між доказовими методами невелика, і довіра до конкретного фахівця важить не менше, ніж назва школи.

Чим КПТ відрізняється від інших підходів

	КПТ	Психодинамічна терапія	Гештальт-терапія
Фокус	думки і поведінка зараз	неусвідомлювані почуття, минулий досвід	переживання тут і зараз, контакт
Структура	план зустрічі, цілі, завдання	вільна розмова	експерименти на сесії
Звичайний термін	від 5 до 16 зустрічей	від кількох місяців до років	без фіксованого терміну
Доказова база	дуже велика	помітна, особливо при депресії	невелика

Критика і обмеження

КПТ має велику доказову базу, але й у неї є слабкі місця, які визнають самі дослідники.

По-перше, якість випробувань неоднорідна. У метааналізі щодо депресії лише 32% досліджень мали низький ризик систематичної помилки, і в них ефект був меншим. Після поправки на те, що невдалі дослідження рідше публікують, оцінка ефекту теж знизилася.

По-друге, перевага над іншими психотерапіями дуже мала і тримається не в усіх варіантах розрахунку. Автори доходять висновку, що перевагу КПТ над іншими методами чітко не підтверджено.

По-третє, ефект із часом слабшає. Через пів року і через рік він ще був помітним, а на проміжку від 13 до 24 місяців уже статистично не відрізнявся від контролю, хоча таких довгих досліджень мало.

Нарешті, огляд 2012 року зазначав, що майже немає даних про те, як КПТ працює в окремих групах, наприклад у людей із низьким доходом чи в етнічних меншин. Прихильники інших шкіл часто дорікають КПТ тим, що вона знімає симптоми, але мало торкається глибинних причин. Однозначної відповіді, чи впливає це на довгостроковий результат, дослідження поки не дають.

Як знайти фахівця

КПТ називають своїм методом багато хто, тому варто поставити кілька запитань на першій зустрічі.

1. Де і скільки фахівець навчався саме КПТ, а не лише загальної психології. Чи є в нього супервізія.
2. Чи є він членом професійної асоціації когнітивно-поведінкових терапевтів своєї країни або міжнародної.
3. Як він бачить план роботи з вашою проблемою, скільки зустрічей орієнтовно знадобиться і як ви відстежуватимете результат.
4. Чи працює він за протоколами для вашої проблеми, наприклад для панічного розладу чи безсоння.

Насторожувати мають обіцянки вилікувати все за одну зустріч, відмова пояснювати, що відбувається в терапії, і тиск продовжувати курс без видимих змін. Якщо є підозра на тяжку депресію, біполярний розлад чи психоз, почніть із лікаря-психіатра: він оцінить, чи потрібні ліки, і може скерувати до психотерапевта.

Коли звертатися до фахівця

Якщо поганий настрій, тривога чи безсоння тримаються тижнями і заважають жити, це привід звернутися до психотерапевта чи лікаря, а не чекати, поки стане зовсім важко. Якщо з’явилися думки про смерть або про те, щоб заподіяти собі шкоду, телефонуйте 112 (єдиний номер екстреної допомоги в Україні, Казахстані, Грузії, Молдові і країнах ЄС) або зверніться до близької людини просто зараз.