Когнитивно-поведенческая терапия: что это и как проходит

Когнитивно-поведенческая терапия, или КПТ, исходит из простой мысли: на наше состояние влияет не только то, что с нами случилось, но и то, как мы это истолковали и что после этого сделали. Если поменять толкование и поведение, меняются и чувства. Ниже о том, как устроен метод, как проходят встречи, кому он подходит и что о нём говорят исследования.

Что такое КПТ простыми словами

КПТ соединяет две традиции: когнитивную терапию, которая работает с мыслями, и поведенческую, которая работает с поступками и привычками. В основе лежит модель, где мысли, эмоции и поведение связаны между собой и поддерживают друг друга. Цель терапии: найти мысли и действия, которые держат человека в проблеме, и постепенно заменить их более полезными.

Представьте, что коллега не ответил на ваше сообщение. Мысль «он на меня злится» вызывает тревогу. Из-за тревоги вы избегаете его весь день, а молчание только укрепляет подозрение. Получается замкнутый круг. В КПТ вы учитесь замечать эту мысль, спрашивать себя, какие есть доказательства за и против, и проверять её на деле: например, просто спросить коллегу, получил ли он сообщение.

Такие быстрые оценки ситуации в КПТ называют автоматическими мыслями. Они возникают сами, кажутся очевидной правдой и часто следуют типичным шаблонам. Самые частые из них разобраны в статье про когнитивные искажения. Под автоматическими мыслями лежат более глубокие убеждения о себе, других людях и будущем, например «я недостаточно хорош» или «мир опасен».

Откуда взялся метод

Основу заложили два американских специалиста: Аарон Бек и Альберт Эллис. Эллис изложил свой подход в книге 1962 года «Разум и эмоции в психотерапии», а Бек в работах около 1970 года описал когнитивную модель депрессии: убеждения о себе, мире и будущем, из которых вырастают автоматические мысли. Позже к ней добавили приёмы поведенческой терапии, и появилось общее название КПТ.

Сегодня это не одна техника, а семейство протоколов: отдельные программы для депрессии, панического расстройства, социальной тревоги, бессонницы, обсессивно-компульсивного расстройства, расстройств пищевого поведения. Техники в них различаются, но базовая модель одна.

Как проходит сессия

Встреча обычно длится около часа и имеет понятную структуру. Терапевт и клиент сначала договариваются о плане на сегодня, затем обсуждают, как прошла неделя и что получилось с домашним заданием. Основная часть уходит на одну конкретную ситуацию или навык. В конце вместе формулируют задание до следующей встречи.

На первых встречах терапевт расспрашивает о проблеме, помогает сформулировать измеримые цели и объясняет, как КПТ видит вашу ситуацию. Часто используют опросники, чтобы отслеживать изменения не по ощущению, а по цифрам.

Домашние задания здесь не формальность. Британская служба здравоохранения прямо пишет, что для результата навыки нужно практиковать между встречами. Если на это нет сил или времени, стоит сказать терапевту честно: задание можно уменьшить, но совсем без практики метод работает хуже.

Основные техники

Набор зависит от проблемы, но чаще всего встречаются такие приёмы.

• Дневник мыслей. Вы записываете ситуацию, мысль, эмоцию и её силу, а потом ищете более взвешенный взгляд. Подробнее о работе с навязчивым пессимизмом в статье о том, как контролировать негативное мышление.
• Когнитивная реструктуризация. Терапевт задаёт вопросы, которые помогают проверить мысль: «Что бы вы сказали другу в такой ситуации?», «Как это будет выглядеть через год?».
• Поведенческие эксперименты. Убеждение проверяют на практике. Человек, уверенный, что над ним посмеются, если он задаст вопрос на собрании, задаёт его и смотрит, что произошло на самом деле.
• Поведенческая активация. При депрессии человек постепенно возвращает в жизнь занятия, которые приносили удовольствие или чувство выполненного дела, даже если настроения пока нет.
• Экспозиция. При тревожных расстройствах и фобиях человек шаг за шагом встречается с тем, чего избегает, начиная с самого лёгкого уровня, пока страх не начнёт снижаться.
• Навыки решения проблем, релаксации и планирования.

При каких проблемах КПТ помогает

По данным британской службы здравоохранения NHS, КПТ применяют при депрессии, включая послеродовую, тревожных расстройствах, социальной тревоге, фобиях, ОКР, посттравматическом стрессовом расстройстве, расстройствах пищевого поведения, а также при бессоннице, хронической боли, проблемах с алкоголем и синдроме раздражённого кишечника.

Обзор 2012 года собрал 269 метаанализов по КПТ и подробно разобрал 106 из них. Самые сильные данные авторы нашли для тревожных расстройств, соматоформных расстройств, булимии, проблем с контролем гнева и общего стресса. Про тревогу у нас есть отдельный материал о том, как жить с тревожным расстройством.

По депрессии самый крупный на сегодня анализ объединил 409 исследований и 52 702 пациента. Среди тех, кто проходил КПТ, ответ на лечение был у 42%, в контрольных группах у 19%. В первые месяцы КПТ работала примерно так же, как антидепрессанты, а сочетание терапии и лекарств давало лучший результат, чем одни лекарства. Вопрос о препаратах решает только врач.

Британский институт NICE включает КПТ в рекомендации и при более лёгкой, и при тяжёлой депрессии. При тяжёлой депрессии первым вариантом в его таблице стоит сочетание индивидуальной КПТ и антидепрессанта. При генерализованном тревожном расстройстве NICE советует КПТ из от 12 до 15 еженедельных встреч по часу, при паническом расстройстве от 7 до 14 часов в сумме за срок не больше четырёх месяцев.

Сколько длится курс

Это одна из самых коротких форм психотерапии. NHS называет обычный диапазон от 5 до 15 встреч. В рекомендациях NICE индивидуальная КПТ при менее тяжёлой депрессии обычно занимает около 8 встреч, при более тяжёлой около 16. Есть и групповой формат: около 8 встреч в группе примерно из 8 человек.

Если у человека несколько проблем сразу, тяжёлые жизненные обстоятельства или расстройство личности, курс может быть заметно длиннее. Иногда после основного курса назначают несколько поддерживающих встреч с большими перерывами.

Можно ли заниматься КПТ самостоятельно

Отчасти да. Многие техники КПТ хорошо ложатся в книги-тетради и программы самопомощи. NICE рекомендует самопомощь на принципах КПТ как первый шаг при генерализованном тревожном расстройстве: работа по материалам не меньше шести недель, иногда с короткой поддержкой специалиста. В метаанализе по депрессии самостоятельная КПТ без сопровождения тоже давала эффект, хотя заметно меньший, чем занятия с терапевтом.

Самостоятельная работа подходит при умеренных трудностях: стресс, тревожные мысли, плохой сон, лёгкое снижение настроения. Пример такой программы есть в статье о том, как выйти из депрессии самостоятельно. Если за несколько недель стало хуже или симптомы мешают работать и общаться, нужна очная помощь.

Кому подходит КПТ

Метод хорошо подходит тем, у кого есть конкретная проблема и желание активно с ней работать: панические атаки, страх перед выступлениями, бессонница, повторяющиеся эпизоды депрессии. Он удобен, если вам важны понятный план, измеримые цели и ограниченный срок.

КПТ может показаться неподходящей, если вы хотите в первую очередь разобраться в истории своей жизни, в повторяющихся сценариях отношений или просто быть выслушанным без структуры и заданий. Тогда стоит посмотреть на другие подходы: психодинамическую терапию или гештальт-терапию. По исследованиям при многих проблемах разница между доказательными методами невелика, и доверие к конкретному специалисту значит не меньше, чем название школы.

Чем КПТ отличается от других подходов

	КПТ	Психодинамическая терапия	Гештальт-терапия
Фокус	мысли и поведение сейчас	неосознаваемые чувства, прошлый опыт	переживания здесь и сейчас, контакт
Структура	план встречи, цели, задания	свободный разговор	эксперименты на сессии
Обычный срок	от 5 до 16 встреч	от нескольких месяцев до лет	без фиксированного срока
Доказательная база	очень большая	заметная, особенно при депрессии	небольшая

Критика и ограничения

У КПТ большая доказательная база, но и у неё есть слабые места, которые признают сами исследователи.

Во-первых, качество испытаний неоднородно. В метаанализе по депрессии только 32% исследований имели низкий риск систематической ошибки, и в них эффект был меньше. После поправки на то, что неудачные исследования реже публикуют, оценка эффекта тоже снизилась.

Во-вторых, преимущество перед другими психотерапиями очень маленькое и держится не во всех вариантах расчёта. Авторы делают вывод, что превосходство КПТ над другими методами ясно не подтверждено.

В-третьих, эффект со временем слабеет. Через полгода и через год он ещё был заметен, а через от 13 до 24 месяца уже не отличался статистически от контроля, хотя таких долгих исследований мало.

Наконец, обзор 2012 года отмечал, что почти нет данных о том, как КПТ работает в отдельных группах, например у людей с низким доходом или у этнических меньшинств. Сторонники других школ часто упрекают КПТ в том, что она снимает симптомы, но мало касается глубинных причин. Однозначного ответа, влияет ли это на долгосрочный результат, исследования пока не дают.

Как найти специалиста

КПТ называют своим методом многие, поэтому стоит задать несколько вопросов на первой встрече.

1. Где и сколько специалист учился именно КПТ, а не только общей психологии. Есть ли у него супервизия.
2. Состоит ли он в профессиональной ассоциации когнитивно-поведенческих терапевтов своей страны или в международной.
3. Как он видит план работы с вашей проблемой, сколько встреч ориентировочно потребуется и как вы будете отслеживать результат.
4. Работает ли он по протоколам для вашей проблемы, например для панического расстройства или бессонницы.

Настороженность должны вызывать обещания вылечить всё за одну встречу, отказ объяснять, что происходит в терапии, и давление продлевать курс без видимых изменений. Если есть подозрение на тяжёлую депрессию, биполярное расстройство или психоз, начните с врача-психиатра: он оценит, нужны ли лекарства, и может направить к психотерапевту.

Когда обращаться к специалисту

Если плохое настроение, тревога или бессонница держатся неделями и мешают жить, это повод обратиться к психотерапевту или врачу, а не ждать, пока станет совсем тяжело. Если появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред, звоните 112 (единый номер экстренной помощи в Украине, Казахстане, Грузии, Молдове и странах ЕС) или обратитесь к близкому человеку прямо сейчас.