Аарон Бек: создатель когнитивной терапии депрессии

Аарон Бек начинал как психоаналитик и собирался доказать, что теория Фрейда о депрессии верна. Проверка дала обратный результат, и из этой неудачи выросла когнитивная терапия, самый изученный сегодня вид психотерапии. Ниже о том, как это произошло, что Бек предложил и что из его идей выдержало проверку временем.

Кто такой Аарон Бек

Аарон Темкин Бек родился 18 июля 1921 года в Провиденсе, штат Род-Айленд, в семье еврейских иммигрантов, и был младшим ребенком. В 1942 году он окончил Брауновский университет, где изучал английскую литературу и политологию, а в 1946 году получил диплом врача в Йельском университете.

После учебы Бек работал психиатром в центре Остин Риггс в Массачусетсе и в армейском госпитале Вэлли-Фордж в Пенсильвании. В 1954 году он пришел на кафедру психиатрии Пенсильванского университета и остался связан с ней почти до конца жизни: в 1992 году стал почетным профессором, но продолжал исследования. В 1950 году он женился на юристке Филлис Бек, которая позже стала первой женщиной-судьей Высшего суда Пенсильвании. У них было четверо детей.

В 1994 году Бек вместе с дочерью Джудит основал Институт когнитивно-поведенческой терапии Бека. По данным института, там обучили больше 28 тысяч специалистов из 130 стран. Сам Бек написал или выпустил в соавторстве 25 книг и больше 600 научных статей. Он умер 1 ноября 2021 года в возрасте 100 лет.

Как психоаналитик пришел к когнитивной терапии

В 1956 году Бек закончил обучение как фрейдистский психоаналитик и сам прошел анализ. Его смущало одно: эффективность психоанализа никто строго не проверял. В конце 1950-х он решил сделать это на материале депрессии.

Психоаналитическая теория того времени объясняла депрессию гневом, который человек обращает на себя. Если так, этот подавленный гнев должен проявляться в сновидениях. Бек изучил сны пациентов и не нашел там гнева. Им снились потери, неудачи и собственная несостоятельность.

Затем он заметил важную вещь на сеансах. У одной пациентки посреди разговора резко портилось настроение, и выяснилось, что в этот момент ее мучила мысль: «я ему наскучила». Бек начал спрашивать пациентов, что приходило им в голову прямо перед тем, как стало хуже. Так появилось понятие автоматических мыслей: быстрых оценок, которые возникают сами и кажутся очевидной правдой.

К 1961 году Бек перестал практиковать психоанализ. Он предлагал пациентам проверять свои мысли фактами, и обычно через 10 или 12 еженедельных встреч симптомы уходили. Первая статья о новом подходе, «Мышление и депрессия», вышла в 1963 году. Коллеги приняли новые идеи далеко не сразу.

Когнитивная триада: как депрессия видит мир

Американская психологическая ассоциация описывает когнитивную триаду как три убеждения, характерные для депрессивного эпизода: негативный взгляд на себя, на мир и на будущее. Бек ввел это понятие в 1976 году.

Как это выглядит в жизни. Человек не получил повышения. Взгляд на себя: «я ни на что не способен». Взгляд на мир: «начальству на меня плевать, везде так». Взгляд на будущее: «ничего не изменится, дальше будет только хуже». Каждая мысль по отдельности может казаться разумной, но вместе они создают замкнутую картину, в которой нет выхода.

По Беку, человек в депрессии отсеивает хорошие сведения о себе и усиливает плохие. Похвалу он списывает на вежливость, а одну ошибку считает доказательством своей никчемности. Типичные ошибки такого мышления Бек и его последователи описали подробно, они разобраны в статье про когнитивные искажения. Как это устроено при самой депрессии, читайте в материале о депрессии.

Шкала депрессии Бека

Чтобы проверять гипотезы, нужны были измерения, а в психиатрии их почти не было. В 1961 году Бек с коллегами опубликовал опросник депрессии, который сейчас известен как шкала депрессии Бека (BDI). Нынешняя версия, BDI-II, вышла в 1996 году.

В опроснике 21 группа утверждений. Каждая касается одного симптома: например, упадка сил или отношения к себе. Внутри группы четыре варианта по нарастанию, от 0 до 3 баллов, и человек выбирает тот, что точнее описывает последние две недели. Шкала стала одним из самых распространенных инструментов для оценки депрессии в клиниках и исследованиях.

Здесь важно не ошибиться. Шкала Бека измеряет выраженность симптомов, но диагноз не ставит. Похожие ответы может дать, например, человек в остром горе или с тяжелой хронической болезнью, а тот, кто отвечал не вполне откровенно, может набрать меньше, чем стоило бы. Поэтому мы не приводим пороговые значения для самооценки: результат имеет смысл обсудить с врачом или психотерапевтом, который учтет все остальное. Позже Бек создал похожие опросники для тревоги (BAI) и безнадежности (BHS).

Исследования суицида и шкала безнадежности

Бек много лет изучал, как предсказать и предотвратить самоубийство. Он руководил исследовательским отделом психопатологии в Пенсильванском университете, из которого вырос центр лечения и профилактики суицида.

Его команда сосредоточилась на безнадежности, то есть на уверенности, что лучше уже не станет. Для ее измерения создали шкалу безнадежности Бека: 20 утверждений, на которые отвечают «верно» или «неверно». По данным фонда Ласкера, в семилетнем наблюдении за 1958 амбулаторными пациентами шкала выделила 16 из 17 человек, которые за это время покончили с собой. Люди с баллом выше определенного уровня совершали самоубийство в 11 раз чаще остальных.

Затем Бек проверил, можно ли этот риск снизить. В исследовании 2005 года 120 человек, которые обратились в отделение неотложной помощи после попытки самоубийства, случайным образом разделили на две группы. Половина дополнительно прошла 10 сеансов когнитивной терапии. За 18 месяцев в этой группе повторные попытки случались почти вдвое реже.

Одной любви недостаточно: книги для всех

Бек написал две книги для широкого читателя. В книге «Одной любви недостаточно» он применил когнитивный подход к отношениям пары. Если перенести его модель на семейную ссору, получится знакомая картина: муж задержался на работе, жена думает «ему со мной скучно», и разговор начинается с обвинения, хотя поступок можно было истолковать иначе. Если вы узнаете в этом свои ссоры, посмотрите статью о том, что делать, если вы постоянно ругаетесь с парнем по пустякам.

Вторая книга, «Пленники ненависти», о когнитивных корнях гнева, враждебности и насилия.

Вклад в лечение депрессии и тревоги

В 1977 году вышло исследование, где когнитивную терапию сравнили с имипрамином, лучшим антидепрессантом того времени. По данным фонда Ласкера, терапия дала результат не хуже лекарства, а польза сохранялась год после лечения. Институт Бека называет ее первой разговорной терапией, которая оказалась так же эффективна при депрессии, как медикаменты. Позже результаты повторили в Великобритании.

Затем Бек и его ученики переносили метод на тревожные расстройства, панические атаки, социальную фобию, посттравматическое стрессовое расстройство, булимию, а также на шизофрению. Когнитивная терапия соединилась с поведенческими приемами, так появилась когнитивно-поведенческая терапия, где подробно описано, как проходят сессии.

В 2006 году Бек получил премию Ласкера за клинические медицинские исследования. По сообщению Пенсильванского университета, его работа повлияла на многих психологов, среди них Мартин Селигман. Почти одновременно с Беком свой когнитивный подход развивал Альберт Эллис, и именно на этих двух подходах выросла КПТ.

Что подтвердилось, а что нет

Подтвердилось главное: работа с мыслями и поведением помогает при депрессии. Крупнейший метаанализ 2023 года объединил 409 исследований и больше 52 тысяч пациентов. Ответ на КПТ был у 42% участников, в контрольных группах у 19%, а в первые месяцы КПТ работала примерно так же, как антидепрессанты.

Но у наследия Бека есть и слабые места.

• Ранние результаты оказались слишком оптимистичными. В том же метаанализе исследования с низким риском систематической ошибки показывали меньший эффект. Преимущество КПТ над другими видами психотерапии оказалось очень маленьким, а через один или два года эффект уже статистически не отличался от контроля.
• Шкала безнадежности хорошо находит людей из группы риска, но часто ошибается в обратную сторону. Метаанализ 2007 года показал: при стандартном пороге она выявляет около 80% тех, кто позже совершил самоубийство, но лишь 42% людей без такого исхода правильно отнесены к низкому риску. Авторы пишут, что риск ниже, чем считали раньше, а для выбора лечения конкретному человеку шкала мало пригодна.
• Опросники Бека основаны на самоотчете. Они полезны для отслеживания изменений, но не заменяют беседу с врачом.

Сторонники психодинамических школ упрекают когнитивный подход в том, что он работает с симптомами и мало касается глубинных причин. Пенсильванский университет в некрологе назвал Бека прежде всего ученым и сторонником доказательной медицины: он сам начал с того, что проверил чужую теорию, и его собственные идеи проверяют так же.

Когда обращаться к специалисту

Обратитесь к психотерапевту или врачу, если подавленность, безразличие ко всему и мрачные мысли о себе и будущем держатся две недели и дольше, мешают работать, учиться, общаться.

Если появилось чувство, что выхода нет, мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред, не ждите. Звоните 112 (единый номер экстренной помощи в Украине, Казахстане, Грузии, Молдове и странах ЕС) или прямо сейчас скажите о своем состоянии близкому человеку.