Экзистенциальная психотерапия: смерть, свобода, смысл

Экзистенциальная психотерапия занимается тем, от чего нельзя вылечиться: мы смертны, сами отвечаем за свои выборы, в чем-то всегда одиноки и вынуждены сами искать, ради чего жить. Ее цель не убрать эти факты, а научиться жить с ними честнее и спокойнее. Подход особенно полезен в кризисах, когда привычные ответы перестают работать.

Что такое экзистенциальный подход простыми словами

Словарь Американской психологической ассоциации описывает экзистенциальную психотерапию как работу с ситуацией клиента «здесь и сейчас», а не с его прошлым или скрытой динамикой. В центре внимания смысл жизни, переживания, решения и ответственность человека за собственное существование.

Проще говоря, терапевт не спрашивает «что с вами не так». Его вопросы звучат иначе: как вы живете, чего избегаете, что выбираете и что выбираете не замечать. Тревога здесь не всегда симптом, который надо подавить. Иногда она сигнал, что человек живет не своей жизнью.

Пример. Мужчина 45 лет приходит с жалобой на бессонницу и раздражительность. Через несколько встреч выясняется, что он двадцать лет работает в профессии, которую выбрал отец, и недавно похоронил коллегу своего возраста. Бессонницу можно лечить отдельно, но экзистенциальный терапевт поможет увидеть, что за ней стоит вопрос «а что я делаю со своим временем». Такая картина часто встречается при кризисе среднего возраста.

Откуда взялся подход

Корни направления в философии экзистенциализма. Стэнфордская энциклопедия философии относит к его истокам Сёрена Кьеркегора, который в XIX веке писал о тревоге и выборе, и Мартина Хайдеггера, для которого понимание собственной конечности делает жизнь подлинной. Терапевту не обязательно разбираться в этих текстах, но из них пришли главные темы: свобода, ответственность, тревога, смерть.

В психиатрию эти идеи перенесли европейские врачи первой половины XX века. Словарь АПА называет пионером экзистенциальной психологии швейцарского психиатра Людвига Бинсвангера. Параллельно в Вене развивал свою логотерапию Виктор Франкл: его вопрос о смысле, который можно найти даже в неизбежном страдании, стал одной из опор всего направления.

В США подход принес психолог Ролло Мэй (1909-1994). Его называют отцом американской экзистенциальной психотерапии. В 1958 году он выпустил вместе с коллегами сборник «Существование» (Existence), а в книгах о тревоге, любви и творчестве опирался на Кьеркегора и теолога Пауля Тиллиха. Мэя часто относят и к гуманистической психологии: два направления близки, но экзистенциальное больше говорит о границах и тревоге, гуманистическое о росте и потенциале.

Систематизировал подход американский психиатр Ирвин Ялом. Его учебник «Экзистенциальная психотерапия» (1980) до сих пор считается основным введением в тему.

Четыре данности по Ялому

Ялом выделил четыре «конечные заботы», или данности, с которыми сталкивается каждый человек. По его мысли, многие внутренние конфликты возникают из столкновения с ними.

Данность	Суть	Как это проявляется в жизни
Смерть	Жизнь конечна, и мы это знаем	Тревога о здоровье, страх перемен, суета, которая не дает остановиться
Свобода	Мы сами строим свою жизнь и отвечаем за нее	Трудно принять решение, хочется переложить выбор на других
Изоляция	Даже в близких отношениях часть опыта остается только нашей	Одиночество в толпе, попытка раствориться в партнере
Бессмысленность	Готового смысла жизни нет, его создают	Пустота, апатия, вопрос «зачем все это»

Смерть

Ялом считал, что страх смерти часто прячется за другими жалобами: за раздражением, навязчивой занятостью, постоянной тревогой о здоровье. Парадокс в том, что честный разговор о конечности обычно не пугает, а успокаивает и помогает расставить приоритеты. Женщина, которая после операции впервые задумалась о смерти, может в терапии прийти к простому решению: перестать откладывать поездку к сестре, с которой не виделась десять лет.

Свобода и ответственность

Свобода в экзистенциальном смысле не только приятная возможность, но и груз. Если никто не решит за меня, то и винить некого. Отсюда прокрастинация, бесконечное «я не могу выбрать», жизнь в режиме ожидания, о котором подробно рассказано в статье о синдроме отложенной жизни. Терапевт помогает заметить, где вы уже выбираете, даже когда говорите «у меня нет выбора».

Изоляция

Речь не о бытовом одиночестве. Даже самый близкий человек не проживет за вас ваш опыт. Кто-то спасается от этого, сливаясь с партнером и теряя себя, кто-то держит всех на расстоянии. В терапии ищут третий путь: близость, в которой оба остаются отдельными людьми.

Бессмысленность

Мир не выдает готовый смысл, и это пугает. Экзистенциальный терапевт не подсказывает «правильный» ответ, а помогает найти то, что ценно именно вам: людей, дело, убеждения. Если вам знакомо состояние, когда пропал интерес к жизни, эта тема может оказаться центральной.

Как проходит терапия

Строгого протокола у классической экзистенциальной терапии нет, и это ее отличительная черта. Обычно это беседы раз в неделю, лицом к лицу. Несколько особенностей:

• Внимание к настоящему. Прошлое обсуждают, но главный вопрос в том, что вы делаете со своей жизнью сейчас.
• Отношения с терапевтом как часть работы. Терапевт может сказать, что он чувствует в разговоре с вами, и вместе вы разбираете, как это похоже на ваши другие отношения.
• Минимум диагнозов и ярлыков. Человека рассматривают целиком, а не как набор симптомов.
• Работа с выбором. Терапевт замечает фразы «я должен», «у меня не было выбора» и предлагает посмотреть на них внимательнее.

Есть и структурированные формы. Терапия, сфокусированная на смысле, проходит по плану из нескольких встреч, часто в группе: участники обсуждают источники смысла, свою историю, ответственность, отношение к ограничениям. Именно такие программы лучше всего изучены.

Кому подходит

Подход стоит рассмотреть, если:

• вы переживаете кризис: развод, увольнение, переезд, выход на пенсию, рождение ребенка;
• после утраты или тяжелого диагноза возникли вопросы о смысле и конечности;
• мучает тревога о смерти, своей или близких;
• есть ощущение пустоты и «чужой жизни», хотя внешне все благополучно;
• трудно принимать решения и брать за них ответственность.

Менее подходит экзистенциальная терапия как единственный метод при тяжелой депрессии, психозе, зависимости в активной фазе, остром посттравматическом состоянии. Здесь сначала нужна помощь, которая снимает острые симптомы. При клинической депрессии или тревожном расстройстве разумно начать с подходов, у которых больше исследований, например с когнитивно-поведенческой терапии, а экзистенциальные темы обсуждать параллельно или позже.

Что показали исследования

Доказательная база у направления есть, но она небольшая и неоднородная.

В метаанализе Йоэля Воса, Меган Крейг и Мика Купера (2015) нашли 21 рандомизированное исследование экзистенциальных терапий, из которых в расчет вошли 15 (1792 участника). Результаты сильно различались по типам терапии:

• Терапии, сфокусированные на смысле (6 исследований), дали заметный рост ощущения смысла жизни сразу после курса и при отсроченной проверке, а также умеренное снижение тревоги и депрессии и рост уверенности в своих силах.
• Поддерживающе-экспрессивная групповая терапия (5 исследований) лишь немного уменьшала симптомы.
• Для экспериенциально-экзистенциальной и когнитивно-экзистенциальной терапии (всего 3 исследования) значимого эффекта не нашли.

Авторы сами подчеркивают, что исследований мало и их качество низкое. Лучше всего подход изучен у людей с тяжелыми соматическими болезнями, например с онкологией, и в структурированном формате с упражнениями.

Более поздний метаанализ Воса и Витали (2018) собрал 60 исследований терапий, сфокусированных на смысле (3713 участников). В контролируемых исследованиях они улучшали качество жизни и снижали психологический стресс, а рост ощущения смысла был связан со снижением стресса. Такие крупные эффекты стоит читать осторожно: многие исследования небольшие, а авторы метаанализов сами развивают этот подход.

Критика

Многие специалисты указывают на несколько слабых мест:

• Классическую экзистенциальную терапию трудно исследовать, потому что у нее нет единого руководства. Каждый терапевт работает по-своему.
• Есть риск увести разговор в философию и не помочь с конкретными симптомами, например с паническими атаками или бессонницей.
• Разговор о смерти и бессмысленности может временно усилить тревогу у человека в остром кризисе, если терапевт не чувствует темпа.
• Большая часть надежных данных относится не ко всему направлению, а к его структурированным вариантам у тяжелобольных людей.

Как найти специалиста

Экзистенциальную терапию практикуют психологи и психотерапевты, прошедшие отдельное обучение. Несколько ориентиров:

1. Проверьте базовое образование: психологическое или медицинское, плюс подготовка по психотерапии.
2. Спросите, где и сколько специалист учился именно экзистенциальному подходу и проходит ли он супервизию.
3. Членство в профессиональной психотерапевтической ассоциации и соблюдение этического кодекса говорят в пользу специалиста.
4. На первой встрече обсудите, как терапевт понимает вашу проблему, как будет строиться работа и как вы поймете, что она помогает.
5. Доверяйте ощущению контакта. В экзистенциальной терапии отношения с терапевтом сами по себе рабочий инструмент, и если через несколько встреч разговор не складывается, сменить специалиста нормально.

Насторожить должны обещания быстро «найти смысл жизни», готовые ответы на ваши вопросы и отказ обсуждать медицинскую помощь, если она вам нужна.

Когда обращаться к специалисту

Обратитесь к психологу, психотерапевту или психиатру, если:

• чувство пустоты и бессмысленности держится больше двух недель почти каждый день;
• тревога о смерти мешает спать, работать, выходить из дома;
• после утраты прошло много месяцев, а боль не становится мягче;
• вы перестали справляться с работой, учебой, бытом;
• появились мысли, что жить не стоит, или мысли о самоповреждении.

Если вы думаете о самоубийстве или боитесь за свою жизнь прямо сейчас, звоните 112 (единый номер экстренной помощи в Украине, Казахстане, Грузии, Молдове и странах ЕС). Вопросы о смысле важны, но в остром состоянии сначала нужна безопасность, а философский разговор подождет.