Системная семейная терапия: что это и как проходит

Когда в семье кто-то «проблемный», будь то подросток, который перестал ходить в школу, или муж, который все чаще пьет, обычно ищут, как исправить именно его. Системная семейная терапия задает другой вопрос: что происходит между людьми, раз проблема держится так упорно. Ниже о том, откуда взялся этот подход, как проходят встречи и при каких трудностях он доказанно помогает.

Что такое системная семейная терапия простыми словами

Системный подход смотрит на семью как на единое целое, где все связаны. Если меняется поведение одного человека, меняются и остальные, хотят они того или нет. Поэтому трудность одного члена семьи рассматривают не как поломку внутри него, а как часть общего узора отношений.

Американская психологическая ассоциация описывает теорию семейных систем как модель, которая соединяет идеи общей теории систем, кибернетики, теории развития семьи, теории объектных отношений и социального научения. Главный практический вывод из нее такой: чтобы изменения были прочными, терапевт должен видеть всю семью, а не только одного ее члена.

Простой пример. Мать жалуется, что сын-подросток грубит и сидит ночами в телефоне. На встрече выясняется, что родители почти не разговаривают друг с другом, и единственная тема, которая их объединяет, это сын. Когда он ведет себя плохо, родители становятся командой. Никто не делает этого нарочно, но конфликт с сыном «работает» на брак. Если ругать только подростка, узор останется прежним.

Откуда появился этот подход

Семейная терапия начала складываться в США в 1950-х годах, причем сразу в нескольких местах.

• Психиатр Мюррей Боуэн (1913-1990) создал теорию семейных систем. Он считал, что семья похожа на одну эмоциональную единицу: ее члены так сильно влияют друг на друга, будто живут «под общей эмоциональной кожей».
• Антрополог Грегори Бейтсон описал двойное послание: ситуацию, когда человек получает от близкого противоречивые сигналы. Например, родитель отталкивает ребенка, когда тот тянется за лаской, и зовет обратно, когда тот уходит.
• В 1959 году в Калифорнии Вирджиния Сатир стала одной из основательниц Института исследования психики (Mental Research Institute), где начали учить семейной терапии.
• В 1970-х годах Сальвадор Минухин разработал структурную семейную терапию.

Позже появились стратегические, нарративные и другие школы. Объединяет их одно: внимание к отношениям и повторяющимся последовательностям действий, а не только к чувствам одного человека.

Ключевые идеи

Круговая причинность

В обычной жизни мы думаем линейно: он кричит, поэтому я замыкаюсь. Системный взгляд видит круг: она замыкается, он злится, что его не слышат, и повышает голос, она замыкается еще сильнее. У такого круга нет начала, и спор о том, кто первый начал, ничего не дает. Задача терапии в том, чтобы найти место, где круг можно разорвать.

Гомеостаз

Любая система стремится к равновесию. Семья тоже держится за привычный порядок, даже если он всем неудобен. Поэтому изменения часто встречают сопротивление. Например, жена начинает работать, и муж, который годами жаловался на нехватку денег, вдруг становится недоволен: старый порядок нарушен, роли надо пересматривать.

Идентифицированный пациент

Так называют члена семьи, у которого проявились симптомы и ради которого семья пришла за помощью. Определение APA подчеркивает: при внимательном изучении часто оказывается, что неблагополучный узор отношений есть у всей группы, а клеймо досталось одному человеку. Это не значит, что его трудности ненастоящие. Это значит, что лечить их в отрыве от семьи бывает малоэффективно.

Треугольники

Боуэн считал треугольник самой маленькой устойчивой системой отношений. Пара выдерживает мало напряжения, и когда оно растет, двое втягивают третьего: ребенка, бабушку, любовника. Напряжение распределяется на троих, становится терпимее, но сам конфликт не решается. В словаре APA это называется триангуляцией: двое в конфликте пытаются перетянуть третьего на свою сторону. Знакомый всем пример: ссора жены со свекровью, в которой муж оказывается то судьей, то посыльным. Похожая динамика описана в треугольнике Карпмана, хотя это другая модель.

Границы и подсистемы

Структурная школа Минухина смотрит, как устроена семья: какие в ней подсистемы (родители, дети, пара), где проходят границы, кто главный и какие есть тайные союзы. Если ребенок становится доверенным лицом одного из родителей против другого, граница между поколениями размыта.

Генограмма

Генограмма это схема семьи в нескольких поколениях. В нее вносят браки, рождения, смерти, болезни, а также отношения: близость, конфликты, разрывы. Боуэн называл такой рисунок семейной диаграммой и использовал его, чтобы увидеть, как одни и те же сценарии передаются от бабушек к внукам. Клиенты часто удивляются, когда видят, что разводы, ранние браки или зависимости повторяются в их роду из поколения в поколение.

Основные школы

Школа	Авторы	На что смотрит	Что делает терапевт
Теория семейных систем	Мюррей Боуэн	Эмоциональные связи, треугольники, передача сценариев между поколениями	Помогает каждому отделить свои мысли и решения от общей семейной тревоги
Структурная	Сальвадор Минухин	Подсистемы, границы, иерархия, коалиции	Просит семью прямо на встрече разыграть привычный конфликт и пробовать новый способ
Стратегическая	Группа подходов	Конкретные повторяющиеся действия, которые поддерживают проблему	Дает необычные задания, которые меняют поведение, не требуя долгого анализа причин
Опытная, коммуникативная	Вирджиния Сатир	Самооценка, стили общения, чувства	Учит говорить прямо, использует «скульптуру» семьи

Подробнее о Сатир и ее стилях общения читайте в статье о Вирджинии Сатир.

Как проходит семейная сессия

Как правило, встреча длится час-полтора. На первую сессию терапевт просит прийти тех, кого проблема касается напрямую: родителей и ребенка, пару, иногда бабушку, если она живет вместе с семьей. Дальше состав может меняться.

Что происходит на встречах:

1. Знакомство и запрос. Каждый говорит, что, по его мнению, происходит и чего он ждет. Часто это первый раз, когда члены семьи слышат версии друг друга без перебиваний.
2. Генограмма. Терапевт вместе с семьей рисует схему родственников и отношений.
3. Круговые вопросы. Например: «Кто в семье больше всех переживает, когда папа задерживается?» Отвечает каждый по очереди. Так видны разные точки зрения на одно и то же.
4. Работа «здесь и сейчас». Терапевт может попросить родителей прямо на сессии договориться о правиле для подростка, вместо того чтобы рассказывать, как они обычно ссорятся.
5. Скульптура семьи. Один член семьи расставляет остальных в комнате так, как он чувствует их близость и дистанцию. Это быстро показывает то, что трудно сказать словами.
6. Задания между встречами: небольшие изменения в привычном порядке и наблюдение за тем, что из этого вышло.

Терапевт не выясняет, кто виноват, и не занимает чью-то сторону. Если он чувствует, что его втягивают в коалицию, он говорит об этом открыто.

При каких проблемах помогает

Ирландский психолог Алан Карр несколько раз обобщал исследования системной терапии. В обзоре 2014 года он пришел к выводу, что у взрослых она помогает, сама по себе или в составе комплексного лечения, при кризисах пары, сексуальных трудностях, тревожных расстройствах, расстройствах настроения, проблемах с алкоголем, шизофрении и адаптации к хроническим болезням.

Несколько конкретных данных из этих источников:

• Кризис пары. По обзору Карра, около 40% пар получают от терапии большую пользу и еще около 30% умеренную. Типичный курс занимает около 20 встреч за полгода. О том, как понять, нужен ли вам такой специалист, читайте в статье «Поможет ли семейный психолог».
• Расстройства пищевого поведения у детей и подростков. Британский институт NICE рекомендует рассмотреть семейную терапию, сфокусированную на анорексии, а при булимии предлагать семейную терапию как основной метод, обычно от 18 до 20 встреч за 6 месяцев.
• Психоз и шизофрения. NICE рекомендует предлагать семейную работу всем семьям, которые живут вместе с человеком или тесно с ним общаются: от 3 месяцев до года, не меньше 10 встреч. Карр подчеркивает, что она работает в связке с лекарственным лечением, а не вместо него.
• Депрессия у детей и подростков. В рекомендациях NICE семейная терапия, в том числе системная, входит в число вариантов, которые обсуждают с семьей.

Подход особенно уместен, когда у ребенка трудности поведения, семья проходит через переходный период (рождение ребенка, переезд, развод, болезнь), отношения со старшим поколением зашли в тупик или кризис брака повторяется по одному и тому же сценарию.

Критика и доказательства

У подхода есть слабые места, и о них полезно знать.

• Часть ранних идей не подтвердилась. Двойное послание когда-то считали одной из причин шизофрении; сейчас эта гипотеза оставлена, а о семьях людей с психозом говорят как о союзниках в лечении.
• Риск обвинить семью. Если понимать системные идеи грубо, можно решить, что во всем виноваты родители. Хороший терапевт смотрит на взаимное влияние, а не ищет нового виноватого.
• Неравная доказательная база. Карр отмечает, что большинство проверенных в испытаниях программ относятся к когнитивно-поведенческой, психообразовательной и структурно-стратегической традициям, а нарративные и социально-конструкционистские подходы, широко распространенные на практике, изучены хуже.
• Исследования проходили в специализированных центрах с подготовленными терапевтами. Насколько те же результаты достижимы в обычной практике, нужно проверять отдельно.
• Подходит не всем. Карр пишет, что системная работа уместна, когда члены семьи готовы участвовать и выходить из привычных сценариев, которые поддерживают проблему.

С системным взглядом хорошо сочетаются наблюдения Джона Готтмана: пару разрушают не сами ссоры, а то, как именно партнеры спорят, то есть опять же повторяющийся узор общения.

Кому подходит

Семейная терапия может помочь, если:

• трудности одного члена семьи держатся, несмотря на индивидуальное лечение;
• конфликты повторяются по одной схеме, и каждый уверен, что начинает другой;
• семья переживает перемены и не может перестроиться;
• ребенок или подросток с трудностями поведения, тревогой, депрессией или расстройством пищевого поведения;
• взрослый член семьи живет с психическим расстройством, и близким нужна поддержка.

Она хуже подходит, когда кто-то участвует только под давлением. Если в семье есть физическое насилие или угрозы, вопрос о совместных встречах решают очень осторожно: сначала нужна безопасность и отдельная помощь пострадавшему. Если есть непосредственная угроза жизни, звоните 112 (единый номер экстренной помощи в Украине, Казахстане, Грузии, Молдове и странах ЕС).

Чем семейный психолог отличается от индивидуального

Индивидуальный терапевт помогает одному человеку разобраться в своих чувствах, мыслях и прошлом. Семейный терапевт работает с отношениями: кто как отвечает на чьи действия, какие правила действуют в семье негласно, кто с кем в союзе. Он чаще видит нескольких людей сразу и меньше говорит о прошлом одного человека, больше о том, что происходит между всеми сейчас.

Эти подходы не исключают друг друга. Подростку может помогать индивидуальный психолог, а родители параллельно ходят на семейные встречи.

Как найти специалиста

• Узнайте, где человек учился именно семейной или системной терапии. Короткого курса мало: серьезная подготовка обычно включает теорию, практику под супервизией и разбор собственной семейной истории.
• Спросите, в каком подходе он работает и как обычно строится курс. Хороший специалист спокойно объяснит, сколько примерно встреч понадобится и кого он попросит прийти.
• Проверьте, состоит ли он в профессиональной ассоциации и проходит ли регулярную супервизию.
• Если у члена семьи есть психическое расстройство, семейная терапия дополняет лечение у врача, а не заменяет его. Сообщите терапевту, кто еще участвует в лечении.
• На первой встрече обратите внимание, чувствует ли каждый член семьи, что его слушают. Если терапевт явно встает на чью-то сторону, это повод обсудить это с ним или поискать другого специалиста.