Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ): что это и кому

Диалектическая поведенческая терапия, или ДБТ (от английского DBT, в русских текстах встречается и сокращение ДПТ), появилась как помощь тем, кому обычная психотерапия помогала плохо: людям, которые годами живут с невыносимыми эмоциями, режут себя или пытаются покончить с собой. Сегодня это один из самых изученных методов при пограничном расстройстве личности.

Если сейчас у вас есть мысли о самоубийстве или желание причинить себе вред, сначала позаботьтесь о безопасности: позвоните 112 (единый номер экстренной помощи в Украине, Казахстане, Грузии, Молдове и странах ЕС) или скажите близкому человеку, что вам плохо. Статья подождет.

Что такое ДБТ простыми словами

ДБТ это вид когнитивно-поведенческой терапии. Ее создала американский психолог Марша Линехан, работавшая в Вашингтонском университете в Сиэтле. Изначально метод был рассчитан на людей с хроническими суицидальными тенденциями и диагнозом пограничного расстройства личности.

Линехан заметила, что классическая КПТ с ее упором на изменение мыслей и поведения часто не срабатывает у таких клиентов. Человек, которому и так очень больно, слышит в предложениях «изменить» упрек: «со мной что-то не так, я опять все делаю неправильно». Он уходит из терапии или злится на терапевта. Если же терапевт только сочувствует и ничего не требует, опасное поведение продолжается.

Выход Линехан нашла в соединении двух подходов. Отсюда и слово «диалектическая».

Что значит «диалектическая»

Диалектика это синтез противоположностей. Главная пара противоположностей в ДБТ: принятие и изменение. Терапевт принимает человека таким, какой он есть сейчас, со всеми срывами и самоповреждениями, и одновременно прямо говорит, что для достижения его целей нужно меняться.

Пример. Девушка после ссоры с партнером порезала руку и рассказывает об этом на сессии. Терапевт не стыдит ее и не делает вид, что ничего страшного не случилось. Он признает: «Боль была такой сильной, что порез казался единственным способом ее остановить, и это понятно». А затем вместе с ней подробно разбирает цепочку событий: что произошло, что она почувствовала, в какой момент можно было сделать что-то другое. Принятие не отменяет работы, а работа не отменяет принятия.

Четыре модуля навыков

Навыки ДБТ разделены на четыре модуля. Два из них направлены на принятие, два на изменение.

Модуль	Направленность	Чему учит
Осознанность	принятие	замечать, что происходит здесь и сейчас, без оценки
Переносимость стресса	принятие	пережить кризис, не сделав хуже
Регуляция эмоций	изменение	снижать уязвимость к тяжелым эмоциям и менять те, что мешают
Межличностная эффективность	изменение	просить и отказывать, сохраняя отношения и самоуважение

Осознанность

Это основа всех остальных навыков. Человек учится наблюдать за мыслями, ощущениями и эмоциями и описывать их словами, не цепляясь за них и не осуждая себя. В ДБТ есть понятие «мудрого разума»: состояния, в котором учитываются и чувства, и логика.

Пример: вместо «я ничтожество, он мне не ответил» человек замечает: «Я жду ответа уже два часа. Я чувствую тревогу и обиду. У меня появилась мысль, что меня бросят». Эмоция та же, но между ней и действием появляется пауза.

Переносимость стресса

Эти навыки нужны, когда эмоция уже на пике и ситуацию нельзя быстро изменить. Задача скромная: пережить ближайшие минуты и не сделать того, о чем потом пожалеешь. Среди приемов:

• STOP: остановиться, сделать шаг назад, понаблюдать, затем действовать осознанно;
• быстро изменить состояние тела: умыть лицо холодной водой, задержав дыхание, коротко и интенсивно подвигаться, замедлить выдох (с холодной водой осторожно при болезнях сердца, лучше сначала спросить врача);
• выписать плюсы и минусы того, чтобы поддаться импульсу, и того, чтобы переждать;
• радикальное принятие: признать реальность, которую сейчас нельзя изменить, перестать бороться с самим фактом.

Регуляция эмоций

Здесь человек учится понимать, что за эмоция у него возникла и зачем она, проверять, соответствует ли ее сила фактам, и действовать противоположно ее импульсу, если эмоция не помогает. Например, при необоснованном стыде хочется спрятаться, а противоположное действие: прийти на встречу и держать голову прямо.

Отдельная часть модуля посвящена уязвимости. Недосып, голод, болезнь, алкоголь делают эмоции резче, поэтому в ДБТ сон, питание и лечение телесных болезней входят в саму работу с эмоциями. Больше общих приемов собрано в статье о том, как управлять эмоциями.

Межличностная эффективность

Людям с эмоциональной нестабильностью часто трудно спокойно попросить о помощи или сказать «нет»: они либо молчат до взрыва, либо требуют так, что отношения рушатся. Навык DEAR MAN дает схему просьбы: описать ситуацию, выразить чувства, четко сказать, чего вы хотите, объяснить, что от этого выиграет другой, не отвлекаться от цели, держаться уверенно и быть готовым к компромиссу.

Пример: «Вчера ты обещал позвонить и не позвонил (описание). Я волновалась и злилась (чувства). Если планы меняются, напиши мне пару слов (просьба). Тогда я не буду накручивать себя и встречу тебя спокойной (выгода)».

Как устроен курс

Полная программа ДБТ состоит из четырех частей.

1. Группа навыков. Проходит раз в неделю примерно по 2,5 часа и устроена как занятие: ведущий объясняет навык, дает домашнее задание, на следующей встрече его разбирают. Весь курс навыков занимает около 24 недель и часто повторяется, так что получается около года.
2. Индивидуальная терапия. Встреча раз в неделю около часа. Здесь работают с мотивацией и с тем, как применить навыки к конкретным событиям вашей жизни.
3. Телефонный коучинг. Между сессиями можно связаться с терапевтом, чтобы получить подсказку, какой навык использовать прямо сейчас, в трудный момент.
4. Консультационная команда. Терапевты сами еженедельно встречаются, чтобы поддерживать друг друга и не выгорать в работе с тяжелыми случаями.

Проблемы в ДБТ разбирают по строгой очереди. Сначала поведение, угрожающее жизни: суицидальные мысли и попытки, самоповреждения. Затем то, что мешает самой терапии: пропуски, опоздания. Потом то, что портит качество жизни, и отработка навыков. Для подростков существует вариант, в котором в группу навыков приходят вместе с родителями, а коучинг доступен и подростку, и родителям.

Кому подходит ДБТ

Основная группа это люди с пограничным расстройством личности, особенно при повторяющихся самоповреждениях и суицидальных попытках. ДБТ также используют, когда главная трудность связана с регуляцией эмоций: при резких перепадах настроения, вспышках гнева, импульсивных поступках. Метод изучали при зависимостях, депрессии, посттравматическом стрессовом расстройстве и расстройствах пищевого поведения.

Подростки с суицидальными попытками в прошлом тоже могут получить ДБТ в адаптированной форме. Если вы родитель или близкий человек и боитесь за кого-то, прочитайте, как помочь человеку с суицидальными мыслями.

ДБТ требует времени и регулярности: год еженедельных встреч, домашние задания, группа. Тем, кому нужна короткая помощь по одной конкретной проблеме, например при фобии, обычно лучше подходят более короткие протоколы КПТ.

Что говорят исследования

Самый полный обзор по теме подготовила Кокрейновская библиотека в 2020 году. В него вошли 75 рандомизированных исследований психотерапии пограничного расстройства с участием 4507 человек. Примерно треть этих исследований была посвящена ДБТ, то есть это самый изученный метод.

По сравнению с обычной помощью ДБТ снижала тяжесть симптомов пограничного расстройства, уменьшала самоповреждения и улучшала социальное функционирование. При этом авторы оценили качество доказательств как низкое: исследований мало, они небольшие, и выводы могут измениться при появлении новых данных.

Британский институт NICE в рекомендациях по пограничному расстройству советует рассмотреть полную программу ДБТ для женщин, у которых главная задача это сократить повторяющиеся самоповреждения.

У подростков результаты тоже обнадеживающие. В исследовании 2018 года участвовали 173 человека 12-18 лет, у каждого была хотя бы одна суицидальная попытка. Через шесть месяцев лечения в группе ДБТ суицидальных попыток и самоповреждений было значительно меньше, чем в группе сравнения. Через год разница сохранялась, но перестала быть статистически значимой.

Критика и ограничения

• ДБТ не единственный рабочий метод. В том же кокрейновском обзоре разные виды специализированной психотерапии при пограничном расстройстве не показали явных различий между собой. Например, у терапии, основанной на ментализации, тоже есть данные о снижении самоповреждений.
• Доказательства в основном низкого качества. Метод хорошо изучен по меркам психотерапии, но крупных независимых исследований все еще мало.
• Полная программа дорогая и сложная. Нужны обученная команда, группа, доступный терапевт между сессиями. Поэтому часто предлагают только группу навыков или терапию «с элементами ДБТ», а это уже не то, что проверяли в исследованиях.
• Специализированная терапия не снизила число людей, бросающих лечение, по сравнению с обычной помощью. Данных о возможных побочных эффектах слишком мало.

Как найти специалиста

ДБТ сейчас модное слово, и называть им свою работу могут люди с очень разной подготовкой. На первой встрече спросите:

1. Где специалист учился именно ДБТ и сколько длилось обучение.
2. Предлагает ли он полную программу (индивидуальная работа, группа, связь между сессиями) или только отдельные элементы.
3. Работает ли он в команде с другими ДБТ-терапевтами и есть ли у него супервизия.
4. Есть ли у него опыт работы с самоповреждениями и как он составляет с клиентом план безопасности на случай кризиса.
5. Как устроена связь между сессиями: когда можно писать или звонить и о чем.

Группы навыков иногда проходят онлайн, это удобно, если рядом нет специалистов. Если вы не уверены в диагнозе или вам нужна оценка, требуются ли лекарства при сопутствующей депрессии или тревоге, начните с врача-психиатра.

Когда обращаться к специалисту

Обратитесь к психотерапевту или психиатру, если эмоции регулярно выходят из-под контроля и разрушают отношения, работу или учебу, если вы причиняете себе вред, чтобы справиться с болью, или если отношения с людьми раз за разом проходят путь от обожания до разрыва.

Если появились мысли о самоубийстве или вы уже причинили себе серьезный вред, звоните 112 (единый номер экстренной помощи в Украине, Казахстане, Грузии, Молдове и странах ЕС) или обратитесь в ближайшее приемное отделение больницы. Не оставайтесь в этот момент одни: позвоните человеку, которому доверяете, и попросите побыть рядом.