Быстрая цикличность
Большинство людей, больных биполярным расстройством, испытывают в среднем 0,4 – 0,7 эпизодов в год, продолжнительность которых составляет от трех до шести месяцев. Быстрая цикличность может наблюдаться в ходе развития любого из описанных выше подтипа заболевания.
Представляет собой наличие четырех или более эпизодов перепада настроения в течение одного года и в основном наблюдается у людей с биполярным расстройством. Данные эпизоды чередуются с ремиссиями (полными или частичными), продолжительность которых составляет по крайней мере два месяца, или с перепадами настроения в обратную сторону (например, за депрессивным эпизодом следует маниакальный, а затем наоборот).
Понятие «быстрая цикличность» часто описывается ( в том числе в диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим болезням) и обозначает четыре депрессивных эпизода тяжелой степени, мании, гипомании или смешанных эпизода на протяжении периода времени в 12 месяцев.
Также описываются очень быстрая цикличность (смена настроения происходит в течение нескольких дней) и ультра быстрая цикличность (в течение дня). Фармакологическое лечение в литературе встречается редко и конкретика в отношении оптимального лечения зачастую отсутствует.
По сути, диагноз «биполярное расстройство» ставится всем, у кого наблюдалются периоды мании и депрессии, невзирая на состояние на момент постановки диагноза и на наличие или отсутствие данных периодов в будущем. Данный факт является «этической и методологической проблемой» поскольку никто не может, судя по официальным критериям заболевания, выздороветь (может лишь находиться в стадии ремиссии).
Внешние предпосылки
Согласно полученным данным, внешние факторы играют значительную роль в развитии биполярного расстройства и индивидуальные психосоциальные изменения переплетаются с генетической предрасположенностью. Исходя из данных, полученных на основе перспективных исследований, отдельные события из жизни, а также личностные взаимоотношения могут влиять на возникновение и повторение биполярных эпизодов мании и депрессии также, как они влияют на возникновение и повторение униполярной депрессии.
Согласно большому количеству полученных данных, 30-50% взрослых с биполярным расстройством имели сложное детство, что влекло за собой попытки суицида и приводило также к другим заболеваниям, таким как посттравматический стресс. Общее количество взрослых, больных биполярным расстройством, переносили стрессовые ситуации в детстве, на что они, увы, никак не могли повлиять.
Восстановление и повторное проявление
Натуралистическое исследование первого проявления мании или эпизода смешанного характера выявило, что 50% участников исследования избавились от синдрома в течение шести недель, а 98% — в течение двух лет. В течение двух лет 72% избавились от симптомов (полностью)
и у 43% восстановился уровень трудоспособности. Несмотря на это, у 40% испытуемых продолжали проявляться эпизоды мании и депрессии еще на протяжении двух лет после восстановления, а 19% так и не восстановились. Симптомы, предшествующие болезни, зачастую мании, могут быть легко выявлены. Делались попытки научить пациентов копинг-стратегии при обнаружении подобных симптомов, результаты были отличными.
Генетические предпосылки
Согласно генетическим исследованиям, большинство областей хромосом и генов-кандидатов являются восприимчивыми к биполярному расстройству, и каждый ген так или иначе ему подвержен. Риск возникновения биполярного расстройства в 10 раз выше (в сравнении с более дальними родственными связями), если этим заболеванием страдали родители, то же наблюдается и в случае с клинической депрессией – риск ее возникновения в 3 раза выше.
Хотя генетические предпосылки к возникновению мании были обнародованы еще в 1969 году, исследования данной связи были непоказательны. Наиболее обширное общегеномное исследование не смогло обнаружить конкретный локус, отвечающий за передачу биполярного расстройства, из чего можно заключить, что к возникновению этого заболевания приводит не какой-то определенный отдельный ген.
Исследования указывают сугубо на гетерогенность – в различных семьях за возникновение заболевания отвечают различные гены. Высокопрофессиональные общегеномные организации выявили несколько общих однонуклеотидных полиморфизмов, включая вариации с генами CACNA1C, ODZ4, и NCAN.
Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями
Субъективно человек в гипомании чувствует себя прекрасно: он полон сил и планов, настроение отличное, голова «ясная как никогда». Со стороны он поначалу тоже выглядит вполне здоровым и энергичным, несвойственный ему уровень активности может вызвать удивление, но вряд ли кто-то заподозрит болезненную природу этого состояния.
В отличие от мании, при гипомании нет таких откровенно тревожащих и бросающихся в глаза симптомов как идеи величия, избранности, всемогущества; галлюцинаций; бессонницы; быстрой бессвязной речи и т.д. У человека в гипомании трудоспособность какое-то время сохраняется и может даже увеличится на начальном этапе.
Гипоманиакальное состояние сменяется компенсаторным спадом активности, которое при некоторых заболеваниях может достигать уровня глубокой депрессии. Именно поэтому дифференциальный диагноз гипомании очень важен, ведь схожую клиническую картину на определённой стадии могут давать тяжёлые психические расстройства, развивающиеся в угрожающие жизни состояния.
Дифферинцировать гипоманию необходимо с другими психическими и
соматическими (непсихическими) заболеваниями:
- биполярное аффективное расстройство;
- циклотимия;
- шизофрения;
- мания с психотическими симптомами;
- мания без психотических симптомов;
- расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия);
- гипертиреоз;
- органические поражения головного мозга;
- интоксикация психотропными веществами;
- инфекции центральной нервной системы.
Во избежание диагностических ошибок и назначения неправильного лечения, дифференциальный диагноз должен проводить специалист – врач-психиатр.
История
Изменения настроения и энергичности существуют с человек рука об руку с незапамятных времен. Слова «меланхолия» (бывшее название депрессии) и «мания» пришли из Древней Греции. Слово «меланхолия» произошло от «melas/μελας», что означает «черный», и «chole/χολη» – «желчь» или «злоба» и было известно еще ло гуморальной теории Гиппократа.
В рамках гуморальной теории мания рассматривалась как избыток желтой или смеси черной и желтой желчи в организме. С лингвистическим происхождением мании не так все однозначно. Некоторые этимологи полагают, что слово имеет римские корни и было предложено Целиусом Аврелианом, и также греческие корни – слово «ania» означает «тяжелые психические мучения», а «manos» – «расслабленный», и в контексте означает чрезмерное расслабление души и разума.
Существует по крайней мере еще 5 теорий относительно происхождения слова, и сложность точного определения происхождения обуславливается частым употреблением данного слова в поэзии и мифах догипоккратовой эпохи. В начале 1800-ых предложенная французским психиатром Жан-Этьен Доминик Эскриолем липемания, одна из предложенных им аффективных мономаний, была первой изложенной теорией, которая в дальнейшем разовьется и станет тем, что мы понимаем сейчас под депрессией.
Понятия маниакально-депрессивных заболеваний появились в 1850-ых; 31 января 1854 года Жюль Байярже во французской Императорской Академии медицины описал двуфазовые психические заболевания, вызывающие повторяющиеся изменения настроения от мании до депрессии, которые он назвал «folie à double forme» что означает «двустороннее безумие».
Двумя неделями позже, 14 февраля 1854 года Жан-Пьер Фалрет представил там же схожее расстройство, только описал его как «folie circulaire» – «круговое или повторяющееся безумие». Данные концепты были развиты немецким психиатром Эмилем Крепелино (1856-1926), который, используя концепт Кальбаума по циклотимии охарактеризовал и изучил течение болезни пациентов, не подверженных лечению.
Он окрестил биполярной расстройство маниакально-депрессивным психозом, поскольку отметил периоды болезни, то есть смену мании депрессией и наоборот, а также интервалы между ними, когда больные вели себя нормально. Термин «маниакально-депрессивная реакция» был упомянут в первом мануале Американской Психоаналитической Ассоциации в 1952 году и был предложен Адольфом Мейером.
Разделение на «униполярное» и «биполярное» расстройство было впервые предложено немецким психиатром Карлом Кляйстом и Карлом Леонардом в 1950-ых, и после DSM-III, тяжелое депрессивное расстройство было отнесено к биполярному расстройству. Подтипы «биполярное расстройство второго типа» и «быстрая цикличность» были отнесены туда же после DSM-IV, основываясь на работах Дэвида Даннера, Эллиота Гершона, Фредерика Гудвина, Рональда Фива и Джозефа Фляйса 1970-ых годов.
Как я воспринимаю свое заболевание
Восприятия заболевания различались тогда и сейчас. Когда я только получила медицинский диагноз, то воспринимала это как конец света. Как будто кто-то подтвердил, что я официально не справилась с поставленной задачей. Не справилась с жизненными испытаниями, и теперь я психически больная.
Потом я пыталась себя убедить, что, например, сегодня же прошло помягче. Значит, я с этим быстро разберусь и от таблеток можно будет отказаться.
Сейчас я смотрю на это так: многие люди живут с хроническими заболеваниями. Моя мама пожизненно будет пить таблетки, потому что у нее очень больной желудок. А я буду пожизненно пить таблетки потому, что у меня не очень здоровая психика. И это просто факт, с которым мне нужно иметь дело. Ничего фатального не происходит, я не становлюсь более плохой или странной.
В самом начале терапии я воспринимала себя как очень слабое существо. Если в лоб говорят, что тебе нужны какие-то ритуалы, чтобы контролировать мир вокруг себя, начинает казаться, что ты слабый. Сейчас я думаю, что это показывает, как мой мозг продолжает сражаться.
Я больше, чем мое заболевание. Я достаточно сильный человек, чтобы бороться не только с бытовыми проблемами, но и с ОКР тоже. Я справляюсь, и это клево.
Как я рассказала об окр близким
Маме я рассказала сразу. Психиатр мне сказала: «Полежать в стационаре не хотите?» Я сказала, что не хочу, и подумала: «М-м, в случае чего я ещё и в стационар полечу, вот это перспективы». Позвонила маме: «Психиатр предлагает в психиатрическом стационаре полежать». Она говорит: «Что произошло?» И так я ей всё рассказала.
Мама не хотела верить в диагнозы и иметь с этим дело. Я могу ее понять. Только что у нее была нормальная дочь, а теперь эта дочь совершенно не нормальная. Но к тому моменту, как я рассказала маме об ОКР, биполярке и обо всем остальном, она уже сталкивалась с тем, что я пыталась себя убить. Она всё еще не хотела это принимать, но уже была не удивлена. Просто оказалось, что это не временный этап жизни.
Она начала подозревать другое — ей казалось, что меня лечат неправильно и я хожу к шарлатану вместо врача. Мама хотела сама найти мне специалиста, который сказал бы правду. Но правда была в том, что мне нужна медицинская помощь и прятаться от этого — не выход.
Своих друзей я предпочла от этого держать подальше, пока ко мне не пришла подруга и не спросила: «Ну что у тебя, опять стирка?» Я ей ответила: «Влада. Я. Не могу. Перестать. Стирать. Во-первых, у меня депрессия. Походу, у меня ОКР. Походу, у меня биполярное расстройство. Я. Не могу. Перестать. Это. Делать.
У моей подруги Влады психологических знаний было больше, чем у меня. Она постаралась меня успокоить и объяснила, что с этим можно жить. Благодаря ее поддержке мне стало легче рассказывать людям об ОКР.
Я стала рассказывать другим друзьям об ОКР. Они сразу прекратили спрашивать: «Чего ты стучишь? Чего ты стираешь?» Это было очень круто, потому что мне перестало быть настолько стыдно, насколько мне было каждый раз, когда на это обращали внимание.
Сейчас, когда я знакомлюсь с людьми и начинаю с ними сближаться, я сразу им говорю об ОКР. Если начинаются романтические или просто близкие отношения, я рассказываю об этом, чтобы у человека было время пожить с таким фактом и решить, нужно ли ему это всё.
Так и говорю: «Ребятки, у меня ОКР. Сейчас я объясню, что это». Пока рассказываю, стараюсь это немного обсмеять, чтобы не уходить в то, что глубоко внутри.
Клиническая картина
Ученые выявили чистую и скрытую формы синдрома. Для чистой формы характерно следующее поведение:
- Человек может с подозрением относиться к окружающим, думая что они хотят ему навредить. Часто он может проявлять агрессию.
- Несмотря на агрессивное поведение, такие люди часто ищут знакомых, с которыми можно обо всем поговорить.
- У больного снижается концентрация и работоспособность в связи с усталостью.
- Человек поверхностно судит о ситуациях и не воспринимает адекватную критику.
Скрытая форма синдрома несколько похожа на чистую, за исключением отсутствия агрессивного поведения.
Все формы данного заболевания имеют следующие особенности:
- голодание или обжорство;
- излишняя необходимость в любовных утехах;
- излишняя щедрость;
- пристрастие к алкогольным напиткам и запрещенным веществам.
Чтобы психика была всегда в порядке, необходимо вовремя избавляться от токсичных мыслей и негатива. В этом поможет курс Викиум «Детоксикация мозга».
Когда появились симптомы
Обсессивно-компульсивное расстройство — это заболевание, когда постоянно появляются навязчивые мысли, которые ты не контролируешь. Чтобы от них отвлечься, я начала выполнять определенные действия, ритуалы. Например, у меня дома всё должно быть идеально чисто. Когда вижу грязь на скатерти, мне кажется, что если я сейчас же ее не ототру, произойдет очень страшная беда.
Это началось в 10 лет, в пятом классе. Всё на парте должно было лежать аккуратно. Вся домашка должна была быть сделана. В столовой я всегда стучала под столом десять раз и только тогда начинала есть. Я сидела одна, потому что была одиноким ребенком, и никто этого не замечал.
Всегда было прекрасное ощущение, что если я сейчас что-нибудь сделаю, то день пройдет хорошо. Сначала это проявлялось в безобидных вещах вроде «Если я сейчас получу хорошую оценку, то всё будет хорошо. Если у меня будет счастливый билетик в автобусе, то всё будет хорошо».
Думаю, что эти ритуалы стали последствием детской травмы. Я росла в сложной семье, у меня бабушка-алкоголик и не было отца. Мне нужно было очень многое делать самой. Я постоянно оказывалась в травматических ситуациях и лет в десять начала думать, что надо что-то исправить, что-то сделать, как-то это поменять. Я хотела обрести контроль над ситуацией, и это завело меня слишком далеко.
На учебе в школе это сказывалось не фатально, потому что заболевание только формировалось. Тем более в школе поощрялось, что у меня всё лежало аккуратно и я старалась ничего не мять. Такова школьная система: когда всё на месте — это хорошо. В жизни всё немного иначе.
Когда я решила пойти к врачу
В университете ОКР стало выражаться в новой форме помимо привычных для меня ритуалов. Я стала тревожно относиться к тому, что не дочитываю списки литературы. А вдруг мне попадется то, что я не читала? А вдруг именно от прочтения этой книги зависит мое благополучие, и не только учебное?
Еще у меня появился новый ритуал — я начала маниакально стирать. Мне казалось, что если хотя бы одна вещь окажется не постиранной по определенным правилам, то тогда всё немедленно вокруг меня рухнет. Чистота стала залогом того, что всё в порядке.
Кожа на руках сильно испортилась и высохла, потому что я не могла просто закинуть вещи в машинку. Я обязала себя стирать руками. Одежду драила до тех пор, пока она не начинала скрипеть от чистоты.
Я поняла, что не могу заниматься больше ничем кроме стирки. Я бежала домой только постирать. В тот период мне стало понятно, что это всё. Я приехала на конечную станцию и поезд дальше не пойдет.
В 20 лет я начала ходить к психотерапевту. Изначально я пришла с суицидальными мыслями, у меня были попытки суицида. Я вообще не подозревала, что это может быть ОКР. Я была уверена, что всё дело в моей депрессии. В конце концов, мне трудно жить, а то, что я связана чередой ритуалов и неотступных мыслей… Разве это не норма? Да, я складываю все вещи у себя в шкафу и столе в правильный порядок, но я же просто делаю уборку.
Мой первый психотерапевт работала только с депрессией, так что тогда ОКР мы не заметили. Я узнала о нем от второго психотерапевта.
Я сменила психотерапевта, потому что переехала в другой город, и вот она на первом сеансе сказала: «Дорогая Дори, давайте вы еще сходите к психиатру. Возможно, вам назначат лечение». И я пошла. У меня не было сил разбираться самой, потому что в целом мне не очень хотелось жить.
Сначала психотерапевт ошиблась в диагнозе и сказала, что у меня депрессивное расстройство. Я начала пить антидепрессанты, но мне они не подошли. Из-за таблеток я скатилась в гипоманию.
Критерии и подтипы
Единого мнения касательно количества типов биполярного расстройства нет. В DSM-IV-TR и МКБ-10, биполярное расстройство рассматривается как спектр расстройств, повторяющихся друг после друга. В критерии DSM-IV-TR перечисляются три подтипа и один неидентифицированный подтип:
- Биполярное расстройство первого типа: для установки диагноза необходимо наличие хотя бы одного приступа мании; эпизоды депрессии часты в расстройстве данного типа, однако при установке диагноза нерелевантны.
- Биполярное расстройство второго типа: эпизоды мании отсутствуют, однако проявляются один или более эпизодов гипомании и один или более депрессивных эпизодов тяжелой степени. Эпизоды гипомании не перерастают в манию (т.е., как правило, не вызывают социальных проблем и проблем на рабочем месте, отсутствует психоз) что осложняет установку диагноза, поскольку эпизоды гипомании могут представлять собой, по сути, лишь прирост производительности, что само собой вызывает опасения гораздо реже, чем депрессия.
- Циклотимия: представляет собой последовательность из гипоманиакальных эпизодов и периодов депрессий, которые не относятся к тяжелой форме. Скачки в настроении несильные и человек воспринимает их как черту характера, однако они ухудшают производительность.
- Биполярное расстройство БДУ (без дополнительных уточнений): это неоднородная категория, диагностируется, когда расстройство не относится ни к одной из вышеперечисленных категорий. Данный тип крайне негативно влияет на качество жизни больного.
- Биполярное расстройство первого и второго типов обладают чертами, благодаря которым могут быть диагностированы и благодаря которым можно следить за развитием заболевания. Например «полное восстановление» – когда имеет место 100% ремиссия между двумя последними эпизодами.
Лечение
В настоящее время существуют разные способы борьбы с биполярным расстройством, как фармакологические, так и психотерапевтические. Помимо этого, заболевание может пройти само по себе, если человек будет работать над собой. Госпитализация может быть необходима лишь в течение маниакальных эпизодов при биполярном расстройстве первого типа.
Она может происходить как в соответствии с законодательством об охране психического здоровья, так и в недобровольном порядке. На данный момент нахождение больного в клинике редко долговременно, поскольку их быстро переводят на амбулаторное лечение. Виды клиник и программы: клиники с обслуживанием без предварительной записи, посещения больных членами клубов таких же больных, группами поддержки, обеспечивается также поддержка при приеме на работу, интенсивные программы для лечения амбулаторно с поддержкой профессионального персонала.
Медикаментозное лечение
Для лечения биполярного расстройства используются и медикаменты. Наиболее успешным является использование соли лития, которая является эффективной при маниакальных эпизодах и предотвращает их повторение; соль лития также эффективна при лечении биполярной депрессии.
У людей с биполярным расстройством соль лития снижает вероятность суицида, членовредительства и летальных исходов. Для лечения биполярного расстройства также используются четыре вида антиконвульсантов. Карбамазепин эффективно справляется с маниакальными эпизодами, а также с быстро-цикличными биполярными расстройствами, или при подавляющем наличии психотичных симптомов.
Менее действенен в предотвращении повторения эпизодов, в сравнении с солью лития или вальпроатом. Карбамазепин был популярным во второй половине 1980-ых и начале 1990-ых, однако в 1990 был заменен вальпроатом натрия. С тех пор вальпроат повсеместно выписывался при биполярном расстройстве и был эффективен при лечении маниакальных эпизодов.
Ламотригин также действенен при лечении биполярной депрессии и наиболее действенен при лечении тяжелых депрессий. Помимо этого, ламотригин предотвращал повторение эпизодово, хотя на этот счет мнения неоднозначны. Бесполезен при лечении быстро-цикличных расстройств.
Нейроэндокринологические предпосылки
Дофамин, известный нейротрансмиттер, отвечающий за настроение, на момент маниакальной фазы показал увеличенную тренсмиссию. Можно предположить, что увеличение уровня дофамина приводит к снижению вторичной гомеостатической регуляции основных систем и рецепторов, что в свою очередь приводит к увеличению количества рецепторов, связанных G-белком.
Как результат – снижение трансмиссии дофамина на период депрессии. Период депрессии заканчивается при подъеме гомеостатической регуляции, и цикл затем вновь повторяется. 27) Было обнаружено, что еще два вида нейротрансмиттеров способны вызывать сильные изменения в настроении – ГАМК и глутамат.
Уровень глутамата значительно увеличивается в левой области дорсолатеральной префронтальной коры во время маниакальной фазы биполярного расстройства и нормализуется после окончания фазы. У людей с биполярным расстройством ГАМК находится в более высоких концентрациях, но в целом заболевание приводит к снижению ГАМК-бета рецепторов.
Опасность
Достаточно часто данный недуг имеет скрытый характер, а иногда люди просто не хотят обращаться за помощью. Ими движет желание наслаждаться жизнью, которая заиграла новыми красками. У людей, страдающих гипоманией, нет необходимости в сне, они наполнены энергией и хотят тратить ее на работу и развлечения.
Несмотря на то, что люди ощущают прилив энергии, данное расстройство может привести к негативным состояниям:
- Недостаток сна оказывает пагубное влияние на мыслительную деятельность, человек теряет работоспособность и не может сконцентрироваться. Для таких людей характерными являются периоды резкой активности и усталости.
- У больных гипоманией может сильно понизиться или повыситься аппетит. Также страдает их иммунная система, обостряются хронические заболевания.
- Люди с таким недугом отличаются щедростью, что могут использовать в своих корыстных целях недоброжелатели.
- Чем дольше будет протекать период прилива сил, тем сильнее депрессия ждет в дальнейшем.
- Человек не может адекватно воспринимать происходящее, что существенно отражается на отношениях с близкими и коллегами.
Периоды гипомании
Гипомания представляет собой более легкую форму мании, длится от четырех и более дней и не усугубляет социальную адаптированность и работоспособность индивида, отсутствуют психотические признаки (галлюцинации и бредовые мысли), больным не требуется госпитализация.
Функциональный статус больного на период гипомании увеличивается, что, по всей видимости, является защитным механизмом от депрессии. Периоды гипомании редко перерастают в манию. Некоторые больные испытывают подъем творческих способностей, другие же могут быть раздражительны и неспособны рассуждать здраво.
На период гипомании люди зачастую чрезмерно энергичны и работоспособны. Для больного гипомания воспринимается как нечто хорошее, и поэтому, даже когда родные и близкие замечают перепады настроения, индивид зачастую отрицает, что с ним что-то не так.
Периоды депрессии
К признакам и симптомам депрессивной стадии биполярного расстройства относятся постоянное ощущение грусти, тревоги, вины, злости, одиночества и безнадежности; нарушения сна и аппетита; утомление и потеря интереса к любимым занятиям; проблемы с концентрацией; одиночество, негативное отношение к самому себе, апатия или безразличие; деперсонализация; потеря интереса к сексуальной жизни; застенчивость или социофобия; раздражительность, хронические боли (известного или неизвестного характера); отсутствие мотивации; меланхоличные суицидальные мысли.
В более серьезных случаях депрессии, человек может стать психически нездоровым, данные случаи известны как «серьезная биполярная депрессия с психотическими чертами». К основным симптомам относятся бредовые мысли, или, реже, галлюцинации, которые зачастую неприятны.
В основном, периоды депрессии длятся от двух недель и более, при отсутствии лечения могут продолжаться вплоть до шести месяцев. Чем моложе больной, тем выше вероятность того, что первым периодом в ходе биполярного расстройства станет депрессия. Ввиду этого (поскольку для подтверждения диагноза биполярного расстройства необходимо наличие как депрессивных, так и маниакальных или гипоманиакальных стадий) большинству пациентов поначалу часто ошибочно назначают лечение от глубокой депрессии.
Периоды мании
Мания представляет собой ярко выраженное состояние приподнятого настроения или раздражения и может принимать форму эйфории, при мании проявляются три (не считая раздражительности) и более ее основных признака – быстрая манера разговора, который невозможно прервать, беспорядочные мышление, стремление к целенаправленной деятельности, импульсивность, гиперсексуальность, а также стремление к неконтролируемой трате денег.
Все вышеописанные признаки негативно отражаются на социальном статусе индивида, а также на работоспособности. Если не прибегнуть к лечению мании, она может продлиться от трех до шести месяцев. На период мании также наблюдается снижение потребности в сне, чрезмерная разговорчивость (наряду с быстрым темпом речи), а также возможно помутнение сознания.
Вместе с тем, больные могут злоупотреблять психоактивными веществами для поиска острых ощущений. В более серьезных случаях проявления мании может возникнуть психоз, а также потеря контроля над реальностью (наряду с настроением страдает еще и мышление).
Больные могут ощущать себя неуязвимыми, или же считать себя «избранными»/на специальной миссии, иметь грандиозные или бредовые идеи. Примерно 50% больных биполярным расстройством испытывают галлюцинации, что может приводить к буйному поведению и последующей госпитализации больных в психиатрические клиники.
Интенсивность мании измеряется по шкале Янга для оценки мании. Маниакальная (или депрессивная) стадии обычно сопровождаются нарушениями сна. Изменения в настроении, изменения психомоторики, аппетита, а также тревожное состояние могут наблюдаться еще за 3 недели до наступления маниакальной стадии.
Пожилые люди
На данный момент доступно мало информации касательно данного заболевания в поздний период жизни. Существуют данные о том, что биполярное расстройство ослабевает с течением времени, однако, тем не менее, в пожилом возрасте количество обращений в больницу такое же, как и в случае с молодым поколением; эти люди отмечали у себя наличие симптомов уже в позднем возрасте и позднее проявление мании связано с неврологическими нарушениями; также само заболевание протекает иначе; возникновение биполярного расстройства может быть связано с изменениями в сосудистой системе, они могут испытывать период мании после долговременной депрессии или же им могли поставить диагноз в молодости и он проявился в полной мере только в пожилом возрасте.
Отсутствуют определенные данные касательно того, что мания может быть менее острой, или же что смешанные эпизоды возникают более часто, хотя лечение может протекать медленнее и менее продуктивно. С другой стороны, биполярное расстройство у молодых и пожилых более схоже, нежели чем у детей и взрослых.
Признаки и симптомы
Отличительной чертой биполярного расстройства является мания, при этом ее интенсивность варьируется. При средней выраженности мании, известной как гипомания, люди энергичны, возбуждены и проявляют высокую степень работоспособности. По мере усугубления маниакального состояния, поведение больных становится неуправляемым и импульсивным, они часто принимают непродуманные решения ввиду некорректного взгляда на будущее, также мало спят.
В наиболее сложных формах мании у больных может наблюдаться значительное изменение взгляда на мир в целом, данное расстройство именуется психозом. Маниакальное состояние обычно сменяется депрессивным. На данный момент не до конца известны биологические механизмы, от которых зависит смена данных состояний.
Причины возникновения
Причины возникновения биполярного расстройства сильно варьируются и на данный момент механизм, лежащий в основе данного заболевания, остается неизвестным. В 60-80% случаев заболевание передается по наследству. Общая наследственность биполярного расстройства имеет показатель в 0,71.
Исследования на близнецах были ограничены ввиду их небольшого числа, однако была доказана взаимосвязь между их генетическим материалом, наличием биполярного расстройства и воздействия внешних условий. Так, при биполярном расстройстве первого типа, конкордантность идентичных близнецов (с идентичными генами)
составила 40% и 5% у братских близнецов. Комбинация из биполярного расстройства первого и второго типа и циклотимии обладали конкордантностью в 42% против 11% в случае с биполярным расстройстов второго типа в отдельности, что говорит о гетерогенности.
Наблюдается параллель с униполярной депрессией – при ее включении в подсчет показателя конкордантности близнецов он достигает 67% у однояйцевых близнецов и 19% у двуяйцевых. Относительно маленький показатель конкордантности двуяйцевых близнецов сложно объяснить ввиду слишком малого количества испытуемых.
Прогнозирование
Для многих больных качественное прогнозирование дальнейшего течения болезни является прямым результатом хорошего лечения, которое, в свою очередь, назначается после правильно поставленного диагноза. Среди всего различия форм биполярного расстройства, быстро-цикличное биполярное расстройство прогнозируется хуже всего, поскольку оно часто либо диагностируется неправильно, либо позже, чем нужно, что часто влечет за собой неправильное либо непреждевременное лечение.
Биполярное расстройство может сильно влиять на качество жизни, но, несмотря на это, многие могут жить обычной жизнью. Зачастую для этого необходимо медикаментозное лечение. Люди, страдающие биполярным расстройством, в периоды между эпизодами расстройств настроения могут быть вполне трудоспособны.
Психотерапия
Психотерапия нацелена на выявление и лечение ключевых симптомов, на выявление причин появления эпизодов эмоциональных расстройств, на снижение воздействия данных расстройств на взаимоотношения с людьми на выявление предшествующих болезни симптомов до ее полного проявления, а также на разработку методов, приводящих к ремиссии.
Когнитивно-поведенческая терапия, терапия, нацеленная на внутрисемейные отношения и психообразование оказались наиболее действенными для предотвращения срывов, а терапия, нацеленная на взаимоотношения между людьми и улучшение социального положения наряду с когнитивно-поведенческой терапией – наиболее действенными против остаточных депрессивных симптомов.
Результаты большинства исследований основывались на биполярном расстройстве первого типа и лечение на период активной фазы протекает не всегда гладко. Некоторые специалисты подчеркивают роль общения с пациентами в маниакальный период для достижения скорейшего восстановления.
Расстройства биполярного спектра
Расстройства биполярного спектра включают в себя следующие виды расстройств: биполярное расстройство первого типа, биполярное расстройство второго типа, циклотимическое расстройство и расстройство неустановленного типа. При данных расстройствах наблюдаются чередования стадий депрессии и приподнятого или смешанного (одновременно депрессивного и приподнятого) настроения.
Данный концепт маниакально-депрессивных заболеваний схож с концептом Эмиля Крепелина. Униполярная гипомания без чередования с депрессией упоминалась в литературе. На данный момент ведутся споры касательно того, насколько часто может возникать подобное; поскольку униполярная гипомания не воздействует на социальный аспект жизни, а также помогает добиваться больших результатов в работе, индивиды с униполярной гипоманией могут расцениваться как нормальные, нежели чем с какими-либо нарушениями.
Смешанное аффективное расстройство
В контексте биполярного расстройства, смешанное состояние представляет собой одновременное наличие как симптомов мании, так и депрессии. Личности, подверженные смешанному состоянию, могут, с одной стороны, иметь грандиозные мысли, а с другой стороны – испытывать чрезмерное чувство вины и иметь суицидальные наклонности.
Смешанное расстройство очень опасно и является прямой предпосылкой к суициду ввиду того, что депрессивное настроение (например, безнадежность) переплетается с эмоциональной лабильностью и расстройством импульсного контроля. Тревожное расстройство чаще возникает на период смешанного аффективного расстройства, нежели чем в момент депрессии или мании. То же можно сказать и о злоупотреблении увеселяющими веществами.
Сопутствующие осложнения
Сопутствующие осложнения представляют собой медицинский феномен, который не является частью самого заболевания, а проявляется впоследствии. У взрослых биполярное расстройство часто сопровождается изменением мыслительных процессов и умственных способностей.
Сюда можно отнести снижение внимания, исполнительности и ухудшение памяти. Взгляд на мир также меняется, в зависимости от стадии – маниакальной, гипоманиакальной или депрессивной. В ходе некоторых исследований наблюдалась прямая связь между биполярным расстройством и творческой активностью.
Люди, больные биполярным расстройством, испытывают сложности в налаживании дружеских отношений. У детей наблюдались общие предвестники биполярного расстройства – нарушения настроения, депрессии, а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Суицид
Биполярное расстройство может развивать суицидальное мышление, что, как результат, может приводить к попыткам суицида. Люди, чье заболевание началось с эпизода депрессии или смешанного характера, которые сложнее всего прогнозировать, больше подвержены риску суицида.
50% людей с биполярным расстройством совершают попытку суицида хоть раз в жизни, многие из них заканчиваются плачевно. Средний годовой показатель случаев суицида составляет 0,4%. Стандартизированный показатель смертности от суицида среди людей с биполярным расстройством составляет от 18 до 25 пунктов. Риск случаев суицида в течение жизни у людей с биполярным расстройством составляет 20%.
Установление диагноза
Биполярное расстройство часто протекает незаметно и обычно диагностируется уже в юности или ранней зрелости. Заболевание сложно отличить от униполярной депрессии на верную постановку диагноза уходит в среднем от 5 до 10 лет с момента появления симптомов.
Диагноз ставится на основании нескольких факторов: описании недомогания самим больным, рассказов членов семьи, друзей и коллег о ненормальном поведении человека и заключениях психиатров, медсестер, социальных работников, клинических психологов и других работников здравоохранения.
Обследования обычно проводятся амбулаторно или же стационарно, при условии, если пациент может нанести вред себе или окружающим. На данный момент существует несколько критериев для диагностирования биполярного расстройства, один из них представлен в руководстве по диагностике и статистическому учету психических расстройств американской ассоциации психиатров и носит название DSM-IV-TR, второй представлен в международной классификации болезней ВОЗ и носит название ICD-10 (МКБ-10).
Последний критерий широко используется в Европе и близлежащих территориях, а DSM – в США и близлежащих территориях и его чаще используют в исследованиях. Начальной оценкой состояния может служить объективный осмотр пациента терапевтом. Хотя биологически само по себе биполярное расстройство никак не проявляется, тесты могут помочь обрисовать клиническую картину сопутствующих заболеваний, таких как гипотериоз или гипертироидизм, расстройство обмена веществ, хронические заболевания или инфекции, такие как ВИЧ или сифилис.
ЭЭГ может использоваться для исключения наличия эпилепсии, КТ мозга способна исключить наличие повреждений головного мозга. Существует несколько видов шкалы оценки для выявления и оценки биполярного расстройства, среди них – шкала диагностики биполярного спектра.
Использование данной шкалы оценки не может дать полный спектр информации о заболевании, однако помогает систематизировать симптомы. С другой стороны, приборы для обнаружения биполярного расстройства обладают малой чувствительностью и ограниченной диагностической обоснованностью.
Фгбну нцпз. amp;lsaquo;amp;lsaquo;эндогенные психические заболеванияamp;rsaquo;amp;rsaquo;
Гипомания (manialevis, maniamitis) — мягкая форма мании, включающая в ослабленной форме проявления последней. Гипоманиакальный синдром подобно классической мании определяется повышенным, гипертимическим аффектом, иногда с чертами эйфории (беспечное довольство, безмятежность, пассивное умиление), ускорением когнитивных процессов с повышенной говорливостью, раздражительностью, подвижностью, сокращением времени ночного сна. Гипомания, как правило, эгосинтонна и субъективно воспринимается как состояние естественного, приятного подъема. Критическое отношение к расстройству субъективно затруднено: признаки подъема, нехарактерные для больного вне этого периода, чаще заметны лишь для его окружения. Проявления гипомании включают как расстройства собственно аффективной (гипертимия), так и ауто- и соматопсихической сферы.
Гипертимия характеризуется повышением общего (витального) тонуса, жизнерадостностью, чувством благополучия, чрезмерного, обычно несоизмеримого с реальным положением оптимизма. Патологически измененному аффекту соответствует изменение самооценки с хвастливым преувеличением собственных достоинств, убежденностью в своей неординарности, непогрешимости, идеями превосходства. При таком «существовании с высокомерием» [Moryiama К., 1965] любое возражение или противодействие воспринимается как досадная помеха; ответной реакцией становится «гипертрофированный дух противоречия» [Akiskal H. S., 1989] с придирчивостью, раздражительностью, гневливостью. Чаще эти признаки достаточно лабильны [Нуллер Ю. Л., Михаленко И. П., 1988; Крыжановский А. В., 1995], но могут определять клиническую картину «раздражительной», «брюзжащей» гипомании.
В аутопсихической сфере повышенный настрой выражается ускорением темпа мышления и речи, рассредоточенностью, отвлекаемостью, «чувством мощи собственного Я» [Petrilowitsch N., 1964], приливом неиссякаемой энергии, рьяной деловитостью. Даже рутинная работа выполняется с особым эмоциональным подъемом, любая проблема представляется разрешимой; возникает множество планов с непоколебимой уверенностью в их осуществимости, предпринимаются попытки немедленно реализовать задуманное.
На первом плане среди нарушений соматопсихической сферы — чувство телесного комфорта, особого физического благополучия, наивысшего расцвета сил, превосходного здоровья. Двигательная активность с хорошей переносимостью нагрузок и высоким порогом утомления сочетается с уменьшенной потребностью в отдыхе. Прилив энергии, сохраняющийся на протяжении всего дня, совмещается со снижением потребности во сне при его достаточной глубине. Соматопсихические проявления гипомании (как и депрессии) при минимальной выраженности собственно аффективных расстройств могут доминировать в клинической картине («мания без мании» — по МА. Морозовой, 1988).
Типологическое подразделение гипомании и их нозологическая оценка неидентичны дифференциации депрессий. Гипомании (как и мании) лишь в общих чертах повторяют депрессии, но не являются их зеркальным отражением.
Клиническая квалификация гипомании, как и депрессий, фактически проводится на основе преобладания тех или иных расстройств витальной сферы (простая, или веселая; раздражительная, или гневливая, экспансивная гипомании), сферы соматопсихической (эйфорическая ипохондрия) и личностной (кверулянтная, авантюристическая, дисфорическая гипомании). При этом варианты наблюдающихся манифестных (психотических) состояний — мания со скачкой идей, неистовством — maniafuribunda, гневливая мания, мания с бредом не развиваются.
При циклотимии нередко наблюдаются продуктивные гипомании, характеризующиеся не свойственной ранее (до развития фазы) повышенной активностью с чувством неисчерпаемой энергии. Нарушения цикла сон—бодрствование неглубоки и проявляются некоторым сокращением длительности ночного сна с ранним пробуждением, сопровождающимся чувством бодрости и готовностью к деятельности. Ускоряются идеаторные процессы при умеренно выраженной отвлекаемое™. Обостряется память (особенно на прошедшие события), улучшается усвоение прочитанного. Часто отмечаются повышенная потребность в общении, фамильярность, социальная гиперактивность с напором, направленным на преодоление препятствий. Продуктивная гипомания не нарушает профессиональную деятельность, а в ряде случаев (и особенно не требующих длительного усилия и кропотливой, однообразной работы, нацеленной на отдаленную перспективу) даже стимулирует ее. Однако избыток активности («полет идей» и «бесконечное стремление вперед» — по Н. Еу, 1955) при сочетании с другими признаками гипомании — болтливостью, беспечностью, неосмотрительностью, безответственностью, отвлекаемостью, разбросанностью с переключением на несущественные, не относящиеся к делу стимулы чаще оказывается непродуктивным; деятельность больных превращается в цепь незавершенных начинаний, невыполненных обязательств; на первом плане — повышенная потребность в удовольствиях, поиски свежих, но поверхностных впечатлений. Такого рода проявления повышают риск субъективно приятных, но не конвенциональных, не одобряемых ни в семье, ни в обществе поступков (расточительность, кутежи, сексуальная невоздержанность), угрожающих негативными последствиями (скоропалительный развод или брак, банкротство и др.).
В качестве особых — атипичных форм, отличающихся преобладанием соматопсихических расстройств, выделяются гипертимические ипохондрии.В случаях с преобладанием явлений сенсоипохондрии повышенный аффект, реализующийся безудержной деятельностью, направленной на борьбу с мнимым недугом, может скрываться за фасадом патологических телесных сенсаций (вегетативные дисфункции, конверсии, алгопатии) — маскированная гипоманияН. Bonnet (1978). В других случаях ипохондрическая поляризация гипертимии может осуществляться путем присоединения к стойкому, лишенному модуляций повышенному аффекту явлений идеоипохондрии — эйфорическая ипохондрия[Дубницкая Э. Б., Чудаков В. М., 1994; Leonhard К., 1957]. Источником сверхценной одержимости становятся изолированные, но чужеродные нормальной телесной перцепции патологические сенсации со свойствами «овладевающих ощущений» (персистирующие, неотступные, не поддающиеся влиянию анальгетиков патологические ощущения, чуждые обычным представлениям, противопоставляемые другим телесным сенсациям и как бы противоречащие всему жизненному опыту больных). Оптимистический настрой на «преодоление болезни» сопровождается попытками «отстраниться» от нее с помощью шумной бравады, форсированной веселости, «черного» юмора.
Гипомании могут формироваться как в пределах периодически повторяющихся фаз, так и приобретать стойкий, затяжной характер. Аффективные расстройства, определяющие картину циклотимических фаз, характеризуются отчетливым, очерченным во времени, отличным от обычного и заметным для окружающих подъемом настроения. Гипоманиакальные фазы по сравнению с маниакальными обычно не сопровождаются стойкими нарушениями социального и профессионального статуса.
При затяжном течении гипомания приобретает многолетний — персистирующий характер (хроническая гипомания). Состояния хронического подъема отличаются стойкостью аффекта и нередко протекают по типу продуктивной гипомании, определяемой пациентами как период «простой» и «легкой» жизни. Однако наблюдаются и атипичные варианты: среди них — хронические гипомании со сверхценными образованиями, когда не игравшие ранее значимой роли склонности и увлечения становятся смыслом всей жизни; гипомании с рудиментарными навязчивостями, идиопатическими алгиями. Нередко длительный период неизменно хорошего самочувствия может быть внезапно прерван своеобразным «зигзагом», когда относительно ровная линия гипомании сменяется преходящими соматизированными расстройствами (вегетативные кризы, конверсии) и/или астенией, витальным страхом, расстройствами самосознания с тревогой, суетливостью, бессонницей.
Положение хронической гипомании в систематике аффективных расстройств нуждается в уточнении, поскольку в отличие от дистимий, выделенных в качестве самостоятельной диагностической категории, разграничение хронических гипомании не завершено: одна часть из них в соответствии с современными представлениями рассматривается в рамках конституциональных аномалий — гипертимии («гипертимический темперамент» — по H. S. Akiskal, 1996), другая относится к эндогенной патологии («психопатоподобная гипомания» — по А. С. Тиганову, 1969; А. Б. Смулевичу, 1987, 1994).
Физиологические предпосылки
Нарушения в структуре и/или функции определенных нервных цепей могут являться предпосылками к возникновению биполярного расстройства. Мета-анализ исследований МРТ при биполярном расстройстве выявил увеличение боковых желудочков, бледного шара и увеличение уровней белого вещества.
Согласно исследованиям показателей функциональной МРТ, ненормальная модуляция между брюшной префронтальной и краевой областями, особенно миндалевидной железой, приводит к слабой эмоциональной регуляции и симптомам расстройства настроения. Согласно одной из гипотез, у людей, предрасположенных биполярному расстройству, критический уровень, при котором случается изменение настроения во время стрессовой ситуации, постепенно снижается до тех пор, пока изменения настроения не будут происходить сами собой.
Существуют доказательства связи между ранним стрессом и дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, что приводит к его избыточной активации и может играть роль в патогенезе биполярного расстройства. К другим составляющим мозга, которые предположительно играют роль в формировании заболевания, относятся митохондрия и натриевый АТФ канал.
Эпидемиология
Биполярное расстройство является одной из шести основных причин инвалидности во всем мире и распространенность заболевания составляет 3% во всех слоях общества. Однако, согласно пересчету показателей Нациоальной Эпидемиолгической Подведомственной Территорией США было выявлено, что 0,8% населения за свою жизнь переживают хотя бы один эпизод мании (диагноз – биполярное расстройство первого типа)
и 0,5% населения – эпизод гипомании (диагноз – биполярное расстройство второго типа или циклотимия). Включая людей, у которых проявлялись один из двух симптомов в течение короткого промежутка времени, их численность составляла 5,1% населения, а 6,4% населения болели расстройствами биполярного спектра.
Согласно Национальному исследованию коморбидной патологии США, 1% населения обладает симптомами биполярного расстройства первого типа, 1,1% – второго типа, и 2,4% подпороговыми симптомами. Результаты исследований строились с учетом понятийных и методологических ограничений и вариаций.
Большая часть исследований биполярного расстройства основывалась на данных опрошенных людей, и в опроснике соблюдались структурированность и схематичность. В добавок, диагнозы (а таких было большинство) различались в зависимости от подхода и категорий.
Это привело к обеспокоенности касательно неверных диагнозов. Биполярному расстройству подвержены как мужчины, так и женщины вне зависимости от культуры и этнических групп, к которым они принадлежат. Исследование ВОЗ от 2000 года выявило, что подверженность и распространенность заболевания локализуется повсеместно по земле.
Среди 100000 испытуемых по всему земному шару болезнь встречалась среди мужчин в Южной Азии в 421 случаях, в Африке – в 481,7 случаях, и Европе, а среди женщин – в 450,3 случаях в Африке и Европе и в 491,6 случаях в Океании. Интенсивность заболевания не так однозначна.
Вероятность инвалидности в связи с данным заболеванием в развивающихся странах выше, поскольку хуже развита медицина и лекарства менее доступны. Что касается США, среди американцев азиатского происхождения данная вероятность ниже, чем у афро-американцев или американцев европейского происхождения.
Период ранней юности и ранней молодости наиболее «благоприятны» для возникновения биполярного расстройства. В ходе одного исследования было выявлено, что лишь в 10% биполярное расстройство с первым маниакальным эпизодом возникало у пациентов в возрасте после 50.